Paragonimus westermani (adulto)
Paragonimiasis es la infección por trematodos parásitos que, en su forma adulta, son hermafroditas. Desde el punto de vista patológico humano, la especie principal es Paragonimus westermani.
Se estima que alrededor de 22 millones de personas sufren paragonimiasis.
Aspectos históricos.-
A la paragonimiasis westermani también se le conoce como distomiasis pulmonar, hemoptisis endémica o infección por el trematodo oriental del pulmón. [Etimológicamente, distómidos se refiere a «dos bocas» haciendo referencia a la presencia de dos ventosas].
El parásito fue descubierto por Kerbert y Westerman (de donde el término específico) en el tejido pulmonar de dos tigres de Bengala que murieron en los zoológicos de Hamburgo (Alemania) y Ámsterdam (Países Bajos).
El primer caso humano se notificó en un ciudadano portugués de Formosa, que falleció (no se sabe si a consecuencia de la infección). En la necropsia del paciente el fisiólogo Sydney Ringer encontró un trematodo distómido. Un año después, Patrick Manson descubrió en los esputos de un paciente chino de Formosa huevos del parásito semejantes a los descritos por Sydney Ringer.
En un principio se denominó al trematodo Distoma ringeri (en honor de Ringer), nombre que no ha perdurado.
En los años que siguieron, investigaciones realizadas en varios países (sobre todo Japón y Corea) hallaron huevos y larvas del trematodo en diversas localizaciones corporales.
Finalmente, dos investigadores japoneses (Kobayashi y Yokogawa) desentrañaron el ciclo biológico del parásito.
Ciclo biológico.-
Los gusanos adultos se alojan en el tejido pulmonar. Son ovalados, algo romos en el extremo apical y afilados en el distal. Cuando adultos son hermafroditas.
Los huevos de Paragonimus westermani son inmaduros tras la ovoposición. En las bolsas donde se encapsulan los guanos adultos, se realiza la ovoposición. Los huevos salen a los bronquiolos, desde donde tienen dos opciones: ser deglutidos y eliminados junto con las heces, o expulsados con los esputos durante los paroxismos de tos que sufren las personas infectadas. Cuando los gusanos se hallan en otros órganos o tejidos, los huevos solo son expulsados previa formación de abscesos y su apertura posterior.
Tras su expulsión del cuerpo, los huevos deben madurar, proceso que dura varias semanas. Al cabo, las primeras larvas (miracidios) emergen del huevo, y nadan libremente. Tras la ingestión de los miracidios por diversas especies de caracoles (primer hospedador), la larva experimenta varias metamorfosis hasta esporozoitos, redias y cercarias, en esa secuencia. Las cercarias abandonan el caracol, nadan en libertad hasta que, tras su ingestión, se alojan en las vísceras y músculos de langostinos u otros crustáceos (sus segundos hospedadores intermediarios).
Cuando un hospedador humano (definitivo) ingiere vísceras crudas, o insuficientemente cocinadas, de estos crustáceos, las metacercarias salen de los quistes en el duodeno e inician la migración a través del diafragma hasta los bronquiolos donde se convierten en gusanos adultos, que se alojan en cápsulas formadas a partir de los tejidos del hospedador. El largo camino desde el duodeno hasta los bronquiolos hace que algunos gusanos se asienten en focos ectópicos, principalmente mesenterio, ingle, pleura o encéfalo.
Epidemiología.-
La paragonimiasis es prevalente en Extremo Oriente, Japón, península de Corea, Taiwán, República Popular China (focos aislados), Vietnam, Filipinas, Tailandia e India (Assam, Bengala y Malabar).
Se considera endémica en Nueva Guinea, islas Salomón, Java, Sumatra, Samoa (norteamericana y británica), Camerún, República Democrática del Congo y Congo-Brazaville, Nigeria, Perú, Ecuador, Colombia y Venezuela. Hay quien pone en entredicho que todas las especies notificadas sean la misma.
Patogenicidad de la paragonimiasis.-
Desde que el hombre se infecta mediante la ingestión de tejidos blandos de cangrejos y langostinos con quistes de Paragonimus westermani, hasta que las larvas [que eclosionan de los huevos] dan lugar a gusanos adultos, el proceso es asintomático.
Los gusanos adultos tienen tropismo por el tejido pulmonar, donde se produce una reacción granulomatosa.
Cuando el gusano se asienta en el abdomen, se suele producir un absceso alrededor del trematodo, mientras en el músculo se forma una úlcera indolente. Los focos ectópicos aparecen durante la migración del gusano adulto desde el intestino (tras la ingestión de los huevos, eclosión de las larvas y maduración de éstas) hasta el tejido pulmonar, su principal ubicación.
Una vez alojados en el parénquima pulmonar se produce la infiltración leucocitaria, fibrosándose hasta que el gusano queda envuelto en una gruesa cápsula quística del tamaño de una avellana. Se forma a continuación un exudado purulento teñido de sangre, donde los gusanos adultos (hermafroditas) depositan sus huevos. También se han hallado quistes ectópicos en el hígado, pared intestinal, ganglios linfáticos mesentéricos, músculos, testículos, encéfalo, pleura y peritoneo. Cuando se alojan en la médula espinal se puede producir una paraplejia espástica.
Sintomatología.-
La paragonimiasis, de inicio insidioso (fiebre y escalofríos), deriva hacia la cronicidad, si bien se han notificado casos (muy raros) de muertes fulminantes. La sintomatología se focaliza en tórax, abdomen, ganglios linfáticos y encéfalo.
Las lesiones pulmonares desencadenan un cuadro de cirrosis (localizada o generalizada), neumonía con abscesos tuberculosos, tos persistente, sudoración nocturna e intenso dolor torácico. El esputo es viscoso, con tonalidad rojo-castaño debido a la presencia de huevos del parásito. En ocasiones, tras paroxismos de tos, hay hemoptisis. La rotura de los huevos puede dejar libres las larvas (miracidios) visibles en los esputos.
En la paragonimiasis de tipo abdominal, la sintomatología es más inespecífica (dolor abdominal difuso). A veces se produce diarrea con expulsión de huevos en las heces.
Cuando los gusanos invaden los ganglios linfáticos el signo más característico es la fiebre.
En la dermis y tejido subcutáneo lo más usual es la formación de abscesos.
Cuando invaden el encéfalo se suele producir epilepsia de Jackson (un cuadro observado también tras la cisticercosis cerebral caracterizado por convulsiones sensoriales, motoras o mixtas).
En regiones endémicas de Japón y la península de Corea, muchos cuadros clínicos en niños que cursan con parálisis, hemorragia cerebral, encefalitis o meningitis, son infecciones por Paragonimus westermani.
La infección por este trematodo persiste años después de que los afectados abandones las zonas endémicas.
El diagnóstico trasciende el objetivo de este informe. No obstante, es necesario diferenciar la infección por Paragonimus westermani de otras como la mononucleosis infecciosa, filariasis (filaria de Bankroft), toxoplasmosis, tuberculosis miliar, y de otros cuadros clínicos como miositis.
Tratamiento.-
La primera medida es abandonar la región endémica. No obstante, la clínica de la infección declina al cabo de varios años (un lustro aproximadamente), si bien hay casos de pervivencia del gusano hasta dos décadas.
Los tratamientos electivos son Praziquantel (Biltricide®) y Triclobendazol.
Otros fármacos más antiguos son: Bithionol y Hexacloroparaxilol.
La profilaxis consiste en evitar el consumo de cangrejos y langostinos crudos o insuficientemente cocidos, sobre todo en regiones endémicas.
Existen otras especies de Paragonimus de mucha menor trascendencia clínica humana. Las diferencias entre ellas son fundamentalmente morfológicas, además de las localizaciones donde se hallaron o describieron. Citamos algunas:
Paragonimus africanus, descrita por Voelker y Vogel en 1965 en Camerún. Hasta donde se sabe no hay casos humanos.
Paragonimus caliensis, descrito por Littlle en 1968 en el tejido pulmonar de zarigüeyas, en Colombia. Se han notificado casos humanos de paragonimiasis en Perú y Ecuador atribuibles a este trematodo.
Paragonimus heterotremus, descrito por Chen y Hsia en 1964 en ratas (en China), y perros y gatos (en Tailandia). Solo se ha descrito un caso humano en Tailandia.
Paragonimus kellicotti, descrito por Ward en 1908 en visones norteamericanos (esporádicamente en otros animales). El único caso humano fue un alemán que, durante una visita a Estados Unidos, había comido langostino en un restaurante chino.
Paragonimus mexicanus, descrito por Miyazaki e Ishii en 1968 en zarigüeyas de México.
Las especies del género Paragonimus mencionadas no son las únicas, pero sirven de referencia en el complejo campo de las paragonimiasis.
Zaragoza, a 10 de febrero de 2021
Dr. José Manuel López Tricas
Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria
Farmacia Las Fuentes
Florentino Ballesteros, 11-13
50002 Zaragoza