Inosina consiste en una molécula de hipoxantina conectada a un anillo de ribofuranosa mediante un enlace glucosídico. La inosina es un metabolito de la adenosina.
 
Es bien conocido que la inosina es un nucléotido del ARN.
 
Los productos cárnicos (ternera, cerdo, pollos) tienen un elevado contenido de inosina. Su derivado 5′-monofosfato es, en gran parte, responsable del sabor y el gusto de las carnes rojas y blancas.
 
En el año 1910, los químicos Phoebus A. T. Levene y Walter A. Jacobs, a la sazón en el Rockefeller Institute of Medical Research, en New York (en la actualidad Rockefeller University) sintetizaron inosina tratando adenosina con nitrato sódico y ácido acético.
 
En 1947, Herman M. Kalckar, del Public Health Institute (New York) obtuvo inosina incubando adenosina con la enzima adenosina-deaminasa extraída del intestino.
 
A partir del año 2000, la inosina se se ensayado como posible tratamiento en diversas enfermedades, tales como la enfermedad de Parkinson (parálisis agitante), esclerosis múltiple, ictus y traumatismos de la médula espinal. Esta línea de investigación no ha conducido a ningún nuevo medicamento. 
 
Inosina también se ha usado en el generador sintético de genes denominado con el acrónimo CRISPR.
 
El grupo de investigación de David R. Liu, del Broad Institute of Harvard, y el MIT (Massachusetts Institute of Technology), en CambridgeMassachusetts, descubrieron un mecanismo que involucra a la inosina que podría ser útil en el desarrollo de estrategias contra diversos cánceres.
 
Zaragoza, a 17 de julio de 2019
 
Dr. José Manuel López Tricas
Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria
Farmacia Las Fuentes
Zaragoza

Las infecciones del tracto urinario se hallan entre las más comunes. Sin embargo, la frecuencia de infecciones urinarias resistentes a los antibióticos está aumentando en todo el mundo. Las bacterias que normalmente causan infecciones del tracto urinario colonizan el tracto gastrointestinal, sin causar sintomatología alguna. Tal es el caso de Escherichia coli, mostrada en la microfotografía que acompaña al texto, adecuadamente teñida para facilitar su visualización.

Algunas consideraciones previas.-

Como en cualquier infección la medida más efectiva es la prevención. ¿Cómo se produce el contagio en las infecciones del tracto urinario? Los gérmenes infectan la uretra desde las heces. Por razones anatómicas estas infecciones son mucho más comunes en mujeres que en hombres. El  contagio se suele producir a través de la actividad sexual o una deficiente higiene tras la micción o defecación. Sin embargo, las infecciones urinarias no son totalmente evitables aun cuando se tengan correctas prácticas higiénicas.

Seguir algunas normas básicas ayudan a evitar las infecciones del tracto urinario o ITU como se suelen abreviar en ocasiones: (1) beber abundantes líquidos que contribuyen a evacuar la vejiga urinaria; (2) orinar tras haber mantenido relaciones sexuales; (3) limpiarse tras defecar en sentido retrógrado (de delante hacia atrás); (4) lavarse las manos (agua y jabón) tras usar el baño; (5) evitar compartir ropa interior y toallas; (6) no llevar ropa interior demasiado ajustada; (7) tener especial cuidado en los baños públicos; y (8) educar a los niños en buenas prácticas higiénicas.

Durante la etapa adulta, las mujeres tienen una probabilidad de sufrir infecciones del tracto urinario 50 veces superior a los hombres; esta diferencia probabilística desaparece con los años, igualándose la durante la vejez. Además, la cirugía urológica, ginecológica o intestinal contribuye a la migración de los gérmenes desde el intestino o el recto al tracto urinario.

Frecuencia de gérmenes resistentes a los antibióticos y quimioterapéuticos.-

El problema de las resistencias se evidencia considerando que un antibiótico, la Ampicilina, era hace años el tratamiento  de elección en las infecciones del tracto urinario, siendo en la actualidad prácticamente ineficaz.

El problema no es que los gérmenes causantes de una infección sean resistentes a un determinado antibiótico o quimioterapéutico, sino que sean resistentes a los medicamentos a los que hace pocos años eran susceptibles.

¿Qué medicamentos son eficaces?

El tratamiento de las infecciones del tracto urinario ha cambiado desde hace algunos años debido al patrón de resistencias a los fármacos.

Los medicamentos más usuales son:

  • Nitrofurantoína monohidrato 100 mg i.d. x 5 días. Apenas hay resistencias y su tolerancia es excelente. Su eficacia es comparable a un curso de 3 días con Sulfametoxazol/Trimetoprim. [b.i.d. del latín bis in die, esto es, dos veces al día].
  • Sulfametoxazol/Trimetoprim (160/80 mg), a razón de 2 comprimidos i.d. x 3 días. La ventaja de este tratamiento es su elevada evidencia (avalada por numerosos estudios clínicos), y el bajo índice (<20%) de uropatógenos resistentes. La prevalencia de resistencias (<20%) se ha estimado a partir de ensayos clínicos, estudios in vitro, y modelos matemáticos. En algunos países (no en España) en los que se comercializa Trimetoprim como monofármaco, un curso de 100mg b.i.d. tiene una eficacia equivalente al logrado con la asociación Sulfametoxazol/Trimetoprim.
  • Fosfomicina trometamol en una única dosis de 3g. Aun cuando tampoco han surgido demasiadas resistencias, se sitúa como tercera opción tras Nitrofurantoína y Sulfametoxazol/Trimetoprim (o Trimetoprim solo).
  • Pivmecilinam (400mg i.d. x 3-7 días). De momento, relativamente pocas resistencias y excelente tolerancia.
  • Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino y Ofloxacino), en cursos de tratamiento de 3 días. Hoy día no se consideran medicamentos de primera elección en las cistitis agudas.
  • Antibióticos β-lactámicos: el único que continúa mostrándose útil es Pivmecilinam (ver epígrafe número 4 de esta lista). Amoxicilina y Ampicilina carecen de utilidad por la elevada prevalencia de resistencias. Otros antibióticos β-lactámicos pueden prescribirse en caso de no obtenerse respuestas satisfactorias con alguna de las primeras cinco opciones mencionadas.

¿Qué hay de verdad acerca del efecto de los arándanos?

Muchas infecciones urinarias se resuelven sin tratamiento. Tal sea en éstas en las que los arándanos se muestren «eficaces».

Las teorías acerca del valor de los arándanos en las infecciones del tracto urinario partieron del descubrimiento por un grupo de investigación de la universidad de Rutgers de que las proto-antocianidinas de los arándanos interfieren con la adherencia de la bacteria Escherichia coli en el revestimiento de los conductos urinarios. Además, los arándanos tienen una leve acción diurética que estimula la micción, una forma fisiológica de eliminar bacterias de la vejiga. Por otra parte, los arándanos han formado parte históricamente de la dieta de los norteamericanos, costumbre importada desde Inglaterra e Irlanda. En medicina popular, los arándanos se han usado de modo tradicional para los problemas vesicales y otras dolencias. Esta costumbre europea fue llevada a Norteamérica por los emigrantes.

El jugo de arándano es mucho más astringente que las versiones que se venden comercialmente. Una circunstancia que no suele tenerse en cuenta es la cantidad de jugo de arándano que habría que ingerir diariamente para lograr un efecto discernible. No es factible esperar una modificación nutricional semejante en la población.

[El concepto de astringencia es impreciso, refiriéndose desde laxante a endurecedor de la piel en preparaciones de uso tópico].

Aun cuando se ha sugerido que los arándanos pueden reducir las infecciones urinarias por repetición en mujeres jóvenes, no son útiles para tratar una infección ya instaurada. Un estudio publicado en la revista JAMA (Journal of the American Medical Association), realizado mujeres de residencias de ancianos, no obtuvo evidencia de que los arándanos tuviesen efecto alguno en las infecciones del tracto urinario. Ello no significa que no sean útiles, sino que su eficacia no se ha demostrado siguiendo la metodología científica actual.

Un editorial de Lindsay E. Nicolle publicado en la revista JAMA concluye que no existe evidencia para considerar a los arándanos como una intervención médica válida para la prevención de las infecciones del tracto urinario.

En el supuesto que los arándanos tuviesen algún efecto beneficioso en la prevención de las infecciones del tracto urinario, sería preciso ingerir tal cantidad de cápsulas (por otra parte no estandarizadas) que es difícilmente asumible para una práctica a largo plazo.

Las mujeres post-menopáusicas tienen un riesgo particular de infecciones urinarias debido a la pérdida de secreción hormonal (causa de la menopausia). De alguna manera, este agotamiento hormonal torna sus vejigas más susceptibles al crecimiento bacteriano.

La sintomatología de las infecciones del tracto urinario es más llamativa en mujeres jóvenes que en ancianas. En estas últimas, las infecciones urinarias son asintomáticas;  si acaso, una ligera febrícula acompaña un estado indefinido de fatiga y malestar. En los hombres añosos las infecciones urinarias (con la edad su incidencia se iguala a la de las mujeres) se asocian con frecuencia con hipertrofia de próstata.

En mujeres jóvenes, muchas infecciones del tracto urinario se asocian con la actividad sexual y el uso de cremas espermicidas. La uretra femenina es mucho más corta que la masculina, por lo que las bacterias alcanzan la vejiga con mayor facilidad.

Hay una creencia que las infecciones urinarias se vinculan siempre con deficientes prácticas higiénicas. Aun cuando la higiene íntima es fundamental, existen personas con una mayor predisposición a sufrirlas.

¿Cómo saber si una cepa bacteriana es resistente a un determinado fármaco?

La única manera es realizar un cultivo de orina. En el laboratorio identificarán los antibióticos o quimioterapéuticos adecuados para erradicar a los gérmenes causantes de la infección. Esta técnica requiere varios días, ya que la muestra de orina ha de cultivarse in vitro en una placas (Petri) que contienen distintos antibióticos o quimioterapéuticos, observando en cuáles las bacterias no pueden multiplicarse.

La realidad es que el primer tratamiento se prescribe de modo empírico, esto es, en función de la experiencia con otros pacientes del entorno que han sufrido infecciones urinarias y han respondido a un determinado tratamiento. Solo en caso de infecciones resistentes, o en pacientes hospitalizados, se realizan cultivos de laboratorio.

La anamnesis del paciente es importante para instaurar un tratamiento empírico; se debe tener en cuenta la frecuencia de infecciones urinarias, su respuesta a los tratamientos, el contagio en determinadas áreas geográficas, y otros aspectos epidemiológicos.

No obstante, la realización de un cultivo de orina permitirá (aunque con algunos días de retraso) seleccionar el antibiótico o quimioterapéutico más adecuado, a la vez que actualizar la información sobre susceptibilidades que sirva de apoyo en otras situaciones.

Complicaciones de las infecciones del tracto urinario.-

Las más usuales son la extensión de la infección a órganos próximos (epididimitis, prostatitis, pielonefritis – infección renal en sus distintas acepciones según la localización en los riñones. La extensión sistémica de la infección puede desencadenar septicemia que deriva en fracaso de la función renal y subsiguiente fracaso multiorgánico.

[Epididimitis es la inflamación de uno o ambos conductos deferentes  (epidídimos) por los que fluye la orina desde la vejiga a la uretra. Si afecta a uno o ambos testículos se le denomina epididimitis-orquitis].

No obstante, los cultivos solo se han de realizar cuando existe una clara sintomatología (picor durante la micción, febrícula, sensación de quemazón, urgencia miccional con poca orina que evacuar). Prácticamente todos los cultivos de orina detectarán la presencia de bacterias. Ello no significa que tengamos una infección. Además, tratar las infecciones asintomáticas es perjudicial en términos de salud pública al crear una presión de selección que favorece la proliferación de bacterias resistentes.

Zaragoza, a 17 de julio de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza


Fotografía del parásito de la sarna (bajo la ampliación de microscopía electrónica)

La sarna es una infestación causada por un ácaro de aproximadamente 1mm, bien de longitud o anchura. Poseen un hipostoma provista de prolongaciones fijadoras semejantes a dientes.

El ácaro de la sarna en el hombre es el artrópodo Sarcoptes scabiei.

Raspail y su alumno corso Renucci demostraron por primera vez en 1834 que la sarna se debe a la infestación de la piel con este ácaro. Las hembras son más grandes que los machos, en cualquier caso muy pequeños, de hecho microscópicos [hembras: 330-450micrómetros x 250-350mcm; machos: 200-240 x 150-200mcm]. [1 mcm = 0,001 mm].

Estos ácaros viven en túneles cutáneos de un tamaño de varios mm a unos pocos cm. Allí los machos fecundan a las hembras, que suelen poner 1 o 2 huevos cada vez. La ovoposición dura de 4 a 5 semanas, tras la que la hembra muere. Durante su vida una hembra típica pone  3 o 4 huevos grandes, ovoides, transparentes y de cubierta delgada. De ellos emergen larvas hexápodas Éstas perforan nuevos túneles paralelos a la piel. Allí, las larvas mudan a dos estadios de ninfa. Entre 8 y 17 días después de haber eclosionado del huevo, ya son hembras adultas que comienzan a ser fertilizadas. Los machos viven aproximadamente idéntico tiempo que las hembras, en los túneles y, a veces, sobre la piel. Aprovechan los túneles excavados por las hembras, pero se ha observado que, en ocasiones, también excavan sus propios túneles.

El contagio de la sarna se produce por contacto con personas infestadas o sus fómites, por mediación de los adultos, sus larvas o ninfas. Con menos frecuencia, el hombre también se puede infestar con ácaros de otras especies por contacto con ganado (sobre todo, caballos, ovejas y cabras).

Aun cuando los ácaros pueden perforar túneles en casi cualquier área corporal, las preferidas (o más habituales) incluyen: espacios interdigitales, dorso de manos, codos, axilas, ingle, pezones, región umbilical, pene, omóplatos, región lumbar y nalgas. El trayecto de estos túneles es paralelo a la superficie de la piel. Las deposiciones de los ácaros en los túneles que los albergan dan lugar a vesículas que causan un importante prurito, agravado por el calor y la sudoración. El signo patognomónico, además del intenso prurito, es una lesión cutánea enrojecida y ligeramente prominente.

El casi inevitable rascado facilita la reinfección. Además, las vesículas iniciales se convierten en pápulas, eczema y escoriaciones. Es común la infección bacteriana oportunista (impétigo).

En algunos entornos en los que la sarna es común se le solía denominar la «infección de los siete años».

Hay una forma particular de infestación por Sarcoptes scabiei que se denomina «sarna noruega». Se caracteriza por una importante carga de parásitos y, curiosamente, ausencia de prurito [Burk J.W., et al. Norwegian Scabies. A.M.A. Arch. Dermatol. 1956; 74: 131-140].

Desde la antigüedad (sumerios y Roma) la afección eczematosa (entonces de origen desconocido) se trataba eficazmente con baños termales sulfurosos.

Más recientemente, el tratamiento clásico era la aplicación de una formulación tópica (pomada) con hexacloruro de benceno al 0,5%. Este tratamiento es resolutivo en el 100% de los casos, y no produce dermatitis y sensibilización. Suele ser suficiente una única aplicación, si bien en algunas ocasiones pueden ser necesarias hasta tres para lograr un resultado plenamente satisfactorio.

Un hallazgo reciente, dado a conocer el miércoles, 27 de junio (2019) informa que la sarna (escabiosis) se puede controlar con la toma de 1 o 2 comprimidos de ivermectina, manteniéndose el efecto protector durante al menos dos años.

Mediante la toma de ivermectina por todos los miembros de la comunidad o aldea afectada, se logra erradicar la infestación durante años.

Aun cuando la sarna no es una enfermedad mortal, su  morbilidad es importante. En el año 2017, la Organización Mundial de la Salud incluyó a la sarna (escabiosis) entre las enfermedades desatendidas.

Desde un punto de vista epidemiológico la sarna suele presentarse en comunidades pobres, si bien se han notificado brotes esporádicos en países con elevados estándares de desarrollo socioeconómico.

La causa de la sarna se descubrió en 1687. Se sabía desde antiguo que los baños en aguas termales sulfurosas curaban la enfermedad. Aun hoy día algunos dermatólogos prescriben ungüentos con azufre.

El estudio que se comenta a continuación se designó con el acrónimo SHIFT (Skin Health Intervention Fiji Trial).

El estudio se llevó a cabo en tres comunidades isleñas del archipiélago de las islas Fiji (Melanesia).

El archipiélago de las Fiji está formado por 330 islas, siendo Vit Levu la mayor en extensión. Las Fiji se convirtieron en colonia británica a partir de 1874, bajo cuyo mandato se establecieron mejoras en los sistemas sanitario y educativo, al tiempo que se fomentó la inmigración de mano de obra de India, entonces también colonia británica, para el trabajo en las plantaciones de algodón.

Durante la Segunda Guerra Mundial, las islas fueron usadas por el ejército de Estados Unidos como bases operativas en el océano Pacífico. Terminada la guerra surgieron las demandas de independencia a partir de 1948, que se consolidó en el año 1970, creándose un sistema bicameral y un Consejo de Tribus (técnicamente, Great Council of Chiefs).

A mediados del siglo XX, los indios descendientes de los primeros colonos dominaban la vida comercial, mientras los aborígenes eran propietarios de las tierras, al tiempo que controlaban los mandos del nuevo ejército.

La elección de un gobierno con mayoría de indios en 1987 dio lugar a tensiones sociales que derivaron en un golpe de estado en el que los originarios de las islas tomaron el control. En enero de 1990 la situación se normalizó con la restauración de un gobierno civil y la salida de la Commonwealth, al que siguieron readmisiones y expulsiones en función de unas prácticas políticas de dudosa legalidad en lo que respecta a los derechos humanos En 2016 se vio afectado por el ciclón Winston, del que todavía no se ha recuperado plenamente.

En el estudio SHIFT se establecieron tres grupos: un primer grupo («grupo permetrina») en el que se trató con loción de permetrina a los infestados y sus familiares; un segundo grupo («grupo estándar») en que se administró permetrina a toda la comunidad, independientemente de que estuvieran, o no, infestados; y un tercer grupo («grupo ivermectina») – el «grupo de estudio» – en el que toda la comunidad recibió una primera dosis del medicamento (ivermectina), y una segunda dosis al cabo de 7 días solo a los infestados con sarna. La ivermectina para realizar el estudio fue donada por laboratorios Merck.

No se excluyó a nadie por razones de edad, participando desde niños a ancianos.

Al cabo de 12 meses, los mejores resultados se lograron en el «grupo ivermectina» con una eficacia del 94%, esto es, una reducción de la prevalencia del 32,1% inicial al 1,9% al final del período de estudio (1 año). Además, la disminución del impétigo (una complicación usual) fue del 67%.

En septiembre de 2015, dos años después del inicio del estudio, se llevó a cabo una encuesta epidemiológica a fin de valorar la persistencia del efecto logrado al final del año de estudio.

Al cabo de 24 meses, la prevalencia de escabiosis (sarna) fue de 3,6% («grupo ivermectina»), 13,5% («grupo permetrina»); y 15,2% («grupo estándar»). Así pues, la reducción de la prevalencia de sarna en el «grupo de estudio» (tratado con 1 o 2 dosis de ivermectina en función de que estuviesen infestados por el ácaro) fue del 89% en relación con los valores antes de iniciar el estudio (intervalo de confianza: 95%).

Un beneficio adicional del tratamiento con ivermectina es que la incidencia de impétigo se redujo un 90%.

En el año 1977 se aisló a partir de Streptomyces avermitilis una mezcla de antibióticos con estructura de macrólidos, a la que se denominó avermectinas. Una de las avermectinas fue abamectina, usada como antihelmíntico en veterinaria; y un derivado de la abamectina es la Ivermectina.

La Ivermectina fue el medicamento que, administrado a más de 17 millones de personas en África y América Central redujo drásticamente la prevalencia de la oncocercosis («ceguera de los ríos»), una parasitosis de causó ceguera en cientos de miles de personas. Ivermectina es un inhibidor del neurotransmisor GABA (ácido γ-aminobutírico) en los gusanos y, parece ser, también en los ácaros. Los estudios que condujeron al desarrollo de la Ivermectina fueron reconocidos en el año 2015 con la concesión del Premio Nobel de Fisiología y Medicina a los investigadores William C. Campbell, irlandés nacionalizado estadounidense, y el japonés Satoshi Ōmura. [El Premio Nobel de Fisiología y Medicina 2015 también reconoció a la investigadora china Tu Youyou, miembro visible, y todavía vivo, del programa de investigación que condujo al descubrimiento de la Artemisinina, uno de los medicamentos más valiosos contra la malaria.

Un estudio retrospectivo llevado a cabo en el año 1971 por The Journal of the American Medical Association da cuenta de un incremento mundial de las infestaciones por sarna, sin que se sepan las razones.

 

En los años que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, era relativamente común tratar a los afectados por sarna con una loción de DDT (Dicloro-Difenil-Tricloroetano), sobre todo en hospitales militares. Años más tarde se relacionó el empleo de este insecticida con un aumento de la incidencia de procesos tumorales.

 

 

Zaragoza, a 12 de julio de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza


Cada año, entre finales de verano y comienzos de otoño se observa el repunte de una misteriosa enfermedad, denominada mielitis flácida infantil o parálisis flácida infantil. La incidencia de esta patología es desconocida, pero muy baja.

La mielitis flácida infantil debuta con una repentina debilidad muscular de piernas y brazos, rigidez de la musculatura del cuello, ptosis palpebral (imposibilidad de elevar el párpado), y problemas para hablar y deglutir causada por la debilidad de la musculatura asociada con esas funciones. El cuadro patognomónico recuerda al de la poliomielitis.

El Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos ha registrado 570 casos en el país desde el año 2014. La incidencia es aumenta entre los meses de agosto y octubre, produciéndose un máximo cada dos años. El año 2018 se comunicaron 233 casos distribuidos en 41 estados. Hasta ahora, se considera el brote más importante desde que se registra esta misteriosa afección.

No existe explicación para esta enfermedad, ni para su aparición siguiendo un patrón bianual. Los casos que surgen se estudian de manera muy pormenorizada tratando de entender este enigma de la medicina.

La edad promedio de los niños afectados es de 5 años. La mayoría desarrollaron la mielitis flácida tras haber sufrido un cuadro febril respiratorio leve durante la semana anterior a la parálisis.

El primer signo clínico suele ser la pérdida de funcionalidad de un brazo o una pierna. El diagnóstico clínico se lleva a cabo mediante una resonancia magnética nuclear que evidencia inflamación de la médula espinal (mielitis). El cuadro clínico progresa hasta la total imposibilidad de deambulación y los problemas para respirar (por flacidez de los músculos respiratorios).

En algunos de los casos del año 2014, se detectaron EV-A71 y EV-D68 en el fluido cerebro espinal. En otros pacientes, no se detectó agente infeccioso alguno en el líquido cerebral-espinal. [EV, es el acrónimo de enterovirus].

Se desconocen los condicionantes que desencadenan la parálisis flácida infantil, si bien se infiere que aspectos neurológicos y genéticos jueguen un papel importante, además de la presencia de partículas infecciosas en el interior del sistema nervioso (detección de enterovirus en el líquido cerebral-espinal).

Diversas patologías se han vinculado con la parálisis flácida infantil. Las más mencionadas, además de las secuelas de infección por enterovirus, incluyen: botulismo, infección por el Virus del Nilo Occidental, infección por virus tipo poliomielitis, síndrome Guillain-Barré, neuritis traumática, miositis, mielitis, miastenia, y toxinas inespecíficas.

El período de latencia entre la infección y la inflamación de la columna vertebral que subyace en la grave sintomatología dificulta establecer una relación causal. Aun cuando la mielitis flácida infantil no parece contagiosa, no existen evidencias para descartar esa posibilidad.

No hay tampoco consenso por lo que respecta al tratamiento, dado que la evolución no sigue un patrón uniforme. Mientras algunos niños se recuperan de manera rápida y completa, en otros la parálisis debida a flacidez muscular persiste.

De momento, los consejos médicos son verdaderos «palos de ciego» ante la falta de evidencias, tales como extremar las medidas higiénicas, disminuir los comportamientos de riesgo, tales como no llevar a cabo el calendario completo de vacunación, exponerse al Virus del Nilo Occidental).

Hasta ahora no se han hallado factores comunes en los afectados. Solo una minoría de niños con el antecedente de infección febril respiratoria desarrollan la mielitis flácida; a veces solo se manifiesta en uno de los hermanos, cuando ambos han sufrido el proceso febril con idéntica intensidad y secuencia temporal.

La mielitis flácida infantil es un cuadro clínico grave: todos los niños precisan hospitalización, la mitad de ellos en unidades de cuidados intensivos; y la cuarta parte requieren respiración asistida.

Durante el año posterior al diagnóstico, entre el 70 y 80% de los niños afectados continuaron sufriendo debilidad muscular en las extremidades en grado variable. Un aspecto trascendente del estudio de esta enfermedad es evaluar cómo afecta a la función muscular a largo plazo durante el desarrollo.

Todos los indicios apuntan a que la causa más común (¿la única?) son las secuelas de infección por enterovirus. Las muestras de tejido respiratorio, fecales y de fluido cerebral-espinal han dado positivas para el enterovirus-68.

Zaragoza, a 12 de julio de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza


El ácido glucónico es una de las formas oxidadas de la D-glucosa, siendo la otra el ácido glucurónico. La D-glucosa se cicla en solución para formar el glucopiranósido (glucono-deltha-lactona). El ácido glucónico experimenta idéntico proceso de ciclación.
 
El ácido glucónico se halla ampliamente en la Naturaleza, sobre todo en frutas y sustancias ricas en sacarosa, como la miel.
 
Partiendo de la glucosa (glucono-deltha-lactona) se obtenía el ácido glucónico mediante la oxidación con hipobromito seguida de hidrólisis alcalina. En la actualidad se obtiene mediante fermentación (oxidación de la glucosa) en la bacteria Aspergillus niger.
 
El anión de las sales del ácido glucónico (esto es, los gluconatos) se utilizan como quelantes para la extracción de tierras raras (lantánidos) que contaminan el fertilizante fosfogypsum. Los lantánidos, un producto de desecho del fertilizante, son muy valiosos. 
 
Cada año se obtienen de esta manera alrededor de 100.000 toneladas de costosos lantánidos. Este procedimiento fue desarrollado por Richard E. Riman, en la universidad de Rutgers, en New BrunswickNew Jersey, Estados Unidos. Hasta que se diseñó este procedimiento, en la extracción de los lantánidos se utilizaba ácido sulfúrico, costoso y de manejo muy problemático.
 
Zaragoza, a 10 de julio de 2019
 
Dr. José Manuel López Tricas
Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria
Farmacia Las Fuentes
Zaragoza

Han transcurrido casi treinta años. Entonces la pandemia del SIDA mataba miles de africanos, mientras la industria farmacéutica mostraba con cinismo su solidaridad mientras se negaba a rebajar los precios de los medicamentos antirretrovirales protegidos por derechos de patente. En algunos casos se legislaron sistemas de protección legal para medicamentos con las patentes originales caducadas. Tal fue el caso del primer fármaco antirretroviral que se utilizó, el AZT (AZidoTimidina) para el que se creó la «patente de uso», en razón de la nueva indicación: tratamiento de la infección (SIDA) causada por un nuevo virus, VIH. No era cuestión de comprometer el sustancioso negocio.

Hoy día, varias décadas después, es impensable que una actitud semejante fuese aceptada con la misma resignación e idéntico fatalismo. Los ejecutivos de las multinacionales farmacéuticas han aprendido que los pobres también tienen derecho a los tratamientos accesibles a los ciudadanos países con elevados estándares de desarrollo socioeconómico.

Alrededor de 20 millones de africanos están infectados con el V.I.H. (Virus de Inmunodeficiencia Humana); y se les trata por menos de $100 al año.

Los fármacos contra enfermedades de alta prevalencia en países pobres (malaria, tuberculosis, hepatitis C, y algunos tipos de cáncer) se venden a precios bajos (casi a precio de fabricación) en estas naciones.

Las veinte multinacionales farmacéuticas más grandes del mundo, que otrora se negaron a rebajar los precios de sus medicamentos a países con bajas rentas per capita, compiten ahora por mostrarse caritativos con enfermedades y enfermos desatendidos.

Varias multinacionales farmacéuticas cooperan con empresas farmacéuticas fabricantes de medicamentos genéricos en India, mediante la cesión de licencias que hacen posible la distribución de estos fármacos a precios asequibles en África, Latinoamérica y algunos países de Asia. Sin embargo, estas prácticas todavía son muy dependientes de donantes, y por lo tanto de la caridad y la compasión, real o interesada.

El aumento de la esperanza de vida en países con recursos limitados (eufemismo para evitar el epíteto pobre) trae como correlato una mayor morbilidad por diversas patologías crónicas, desde enfermedades cardiovasculares y diabetes a procesos tumorales. Sin embargo la disponibilidad de fármacos para tratar estas, y otras enfermedades, no corre parejo a las crecientes necesidades.

Hay una competición entre las multinacionales farmacéuticas por ver quién es más solidario. No todo es negocio; hay que ser, y sobre todo, mostrarse ante la comunidad internacional, como benefactor de estos inmensos grupos sociales desfavorecidos. En este listado, compañías como Johnson & Johnson, Novartis AG., GlaxoSmithKline Pharma, y Merck KGaA, ocupan las posiciones preeminentes. Sin embargo, multinacionales japonesas, como Takeda Pharmaceuticals o Eisai Pharmceuticals, han ido escalando posiciones.

Access to Medicine Foundation ha publicado una retrospectiva (desde 2008) de la lista [de benefactores] desde su creación en el año 2003 por Wim Leereveld. El nadir para remover las conciencias de las multinacionales fue su actitud durante la crisis del SIDA.

Año 1998: alrededor de 250.000 sudafricanos morían cada año víctimas del SIDA. El Parlamento sudafricano legalizó la suspensión de las patentes al objeto de que el país pudiese importar versiones genéricas de los medicamentos antirretrovirales sin ahogarse económicamente en el pago de regalías.

La respuesta de la poderosa industria farmacéutica fue insolidaria: treinta y nueve empresas farmacéuticas presentaron de una demanda internacional contra la Ley que anulaba los derechos de patente en la nueva Sudáfrica, ya gobernada por Nelson Mandela. Tras las críticas internacionales, la demanda se retiró en el año 2001.

Thabo Mbeki, sucesor de Nelson Mandela como Presidente de la República de Sudáfrica en 1999 mantuvo una posición aberrante negando la relación entre el SIDA y el contagio por el virus VIH, achacando la infección a la extrema pobreza de amplios sectores de la sociedad sudafricana. Las medidas profilácticas (sobre todo uso de preservativos en las relaciones sexuales) se desdeñaron, y la consecuencia fue un repunte de la prevalencia del SIDA. Ello condujo a que Sudáfrica tenga uno de los índices de infección por VIH más altos del mundo. Contra este absurdo posicionamiento se enfrentó el microbiólogo Mak Wainberg.

La retirada de la demanda por la poderosa industria farmacéutica no fue un acto de bonhomía, sino la preocupación ante la posibilidad de dilapidar su siempre cuestionada integridad moral. Una de las personas más implicadas en este cambio de paradigma fue Tadataka Yamada, a la sazón ejecutivo de multinacional británica GlaxoSmithKline Pharma, que llegaría a ser presidente de la Bill and Melinda Gates Foundation; y, más tarde, director médico de otra multinacional, la japonesa Takeda Pharmaceuticals.

Se produjeron también otros puntos de inflexión.

En el año 1999, la Administración demócrata estadounidense de William (Bill) Clinton, coaccionada por grupos de presión suficientemente poderosos para hacer peligrar su reelección, decidió apoyar el proceder del gobierno sudafricano no reconociendo la vigencia de los derechos de patente de los medicamentos antirretrovirales.

En este contexto, la empresa farmacéutica india Cipla, ofreció medicamentos antirretrovirales a Médicos sin Fronteras para poder tratar a los enfermos por 350 dólares al año. [Este mismo tratamiento en enfermos de países occidentales tenía un coste de más de 10.000 dólares].

Cipla Ltd., la empresa farmacéutica india con sede en Mumbai, que fabrica medicamentos genéricos, hizo la oferta a Doctor Without Borders, la organización surgida en Francia (Médicines Sans Frontières), galardonada con el Premio Nobel de la Paz en el año 1999, de entregar gratuitamente medicamentos antirretrovirales a áreas devastadas y empobrecidas por conflictos bélicos, mediante una serie de programas piloto.

El mismo laboratorio indio (Cipla Ltd.) vendía los mismos medicamentos a gobiernos con programas sanitarios de mayor alcance a un coste de 600 dólares anuales, unos 400 dólares más baratos que el mejor precio ofrecido por las multinacionales con medicamentos protegidos por derecho de patente.

El mismo cóctel farmacológico contra el SIDA que algunos africanos conseguían por 350 dólares anuales se vendía en Occidente por entre 10.000 y 15.000 dólares.

Con esta actitud, la empresa india dejó en evidencia ante la comunidad internacional la enorme codicia de la industria farmacéutica internacional.

La Administración republicana de George W. Bush Jr., apoyó la adquisición de medicamentos genéricos por países con escasos recursos económicos, a través de diversas fundaciones: President’s Emergency Plan for AIDS Relief, President’s Malaria Initiative; y Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria.

La Organización Mundial de la Salud seleccionó los medicamentos esenciales para el tratamiento de los enfermos de SIDA.

Fue en este escenario cuando el holandés Wim Leereveld comenzó a desarrollar el ranking de lo que se podría denominar  industria farmacéutica benefactora, usando diversos parámetros, tales como presupuesto destinado a investigación, y porcentaje de facturación redirigido a fines filantrópicos.

La validez de la lista se infiere de haber sido criticada tanto por los defensores como por los detractores (con gran componente ideológico) de la industria farmacéutica.

Wim Leereveld no lo tuvo fácil; su empeño fue torpedeado, tanto por la International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations, como, inicialmente, por la Bill and Melinda Gates Foundation,  en quienes buscó apoyó y financiación. No obstante, esta última cambió su actitud, gracias a Hannah E. Kettler, a la sazón directora del programa Life Sciences Partnership de la fundación Bill & Melinda Gates, auspiciando el proyecto de Wim Leereveld, que también contó con el aval del gobierno holandés.

Las estrategias que usa hoy día la industria farmacéutica para que los países pobres puedan acceder a los medicamentos son de tres tipos: reducción directa de los precios a estas naciones, donación directa de los medicamentos, y cesión de sus licencias para la fabricación de versiones genéricas por terceros países, o incluso por ellos mismos aun cuando las patentes sigan vigentes en el mundo desarrollado (considérese el reciente ejemplo del suministro de Sovaldi®, el medicamento contra la hepatitis C, a Egipto por la multinacional Gilead Sciences Inc).

Este proceder afecta fundamentalmente, pero no solo, a medicamentos antirretrovirales (para el tratamiento de la infección por VIH y el SIDA), alrededor de 30; sino a otros más novedosos El conjunto de los fármacos afectados es de aproximadamente 400.

Eduardo Pisani, ex-director de la International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations ha jugado un importante papel; como también el simposio de Naciones Unidas sobre enfermedades no-comunicables (2011 United Nations Summit Meeting on Non-Comunicables Diseases); y la declaración de Londres sobre enfermedades tropicales olvidadas (2012 London Declarations on Neglected Tropical Diseases).

Esta nueva política es, según algunos expertos, una inversión a futuro. El mercado farmacéutico en las sociedades desarrolladas tiende al estancamiento, mientras no deja de crecer en países con bajos, pero crecientes, estándares de desarrollo. Un número cada vez mayor de naciones pobres se hallan próximas a superar el umbral del subdesarrollo. Así pues, la detracción de beneficios actual puede tornarse en sustanciosas ganancias dentro de algunos años.

A pesar del éxito que esta lista de benefactores ha tenido sobre millones de personas hasta ahora sin acceso a medicinas básicas, todavía queda mucho por hacer; poco más del 1% de los más pobres consiguen acceder a los medicamentos que necesitan. ¡En verdad, queda mucho por hacer!

Zaragoza, a 10 de julio de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza


Microfotografía microscopio electrónico: células inmunes (azul) atacando a una célula tumoral.

Una novedosa estrategia contra el cáncer consiste en el uso de bacterias reprogramadas genéticamente para destruir tumores. Este tipo de tratamiento se encuadra en las denominadas terapias dirigidas, en el sentido de su especificidad, a diferencia de la quimioterapia clásica, muy yatrogénica.

Los primeros experimentos se han realizado en ratones (estudio publicado en Nature Medicine). De momento, se considera que los resultados no son extrapolables a los tumores humanos, de mucho mayor tamaño que los de los roedores.

Las células cancerosas desarrollan argucias para soslayar al sistema inmunitario. Una de las formas de eludir la inmunidad es mediante la expresión del gen cd47.

De manera habitual, el gen cd47 codifica la síntesis de una proteína (CD47) que se expresa en la membrana de los hematíes [CD es el acrónimo de Cluster of Differentiation]. Los glóbulos rojos jóvenes tienen una elevada densidad de esta proteína (CD47) en su membrana, actuando a modo de escudo protector frente a la destrucción por el sistema inmunitario.

Modelo tridimensional de la proteína CD47

Sin embargo, a medida que los hematíes envejecen (su vida media suele ser de dos meses), la membrana va perdiendo moléculas de esta proteína. Ello representa una señal para que las células inmunitarias destruyan los hematíes viejos.

Las células de algunos tipos de cáncer activan el gen cd47, sintetizando la proteína CD47, estrategia mediante la que soslayan el ataque por las células inmunitarias. Las células malignas quedan así protegidas frente al sistema inmune; continúan dividiéndose y el tumor crece de modo masivo y disruptivo.

La estrategia es conceptualmente simple: desarrollar anticuerpos contra la proteína de membrana CD47, anulando su efecto de escudo protector frente al sistema inmunitario.

El problema es cómo hacer llegar estos anticuerpos al tumor donde han de ejercer su acción. Es preciso hallar un transportador de los anticuerpos (anti-CD47) hasta el tumor, evitando que actúen en otros lugares en los que podrían ser muy dañinos (por ejemplo, los hematíes).

El vehículo que Nicholas Arpaia, inmunólogo), y Tal Danino, biólogo sintético, pensaron como factible eran bacterias.

En el año 2016 Tal Danino ya participó en un proyecto de investigación consistente en modificar bacterias para que se convirtieran en micro-fábricas de medicamentos para combatir tumores.

Sin embargo, las bacterias no pueden sintetizar anticuerpos, moléculas de enorme tamaño molecular.. La solución consistió en desarrollar una versión diminuta de estos anticuerpos (en realidad, fragmentos del anticuerpo completo con capacidad de engarzarse al antígeno, en este caso la proteína de membrana CD47). A esta versión miniaturizada de los anticuerpos se les denomina nano-anticuerpos,  resaltando con esta denominación su exiguo tamaño molecular.

Estos nano-anticuerpos, no solo son suficientemente pequeños para que las bacterias puedan sintetizarlos, sino que son mucho más potentes que los anticuerpos convencionales, al tener mayor afinidad por los antígenos contra los que están fabricados.

Se insertaron en el genoma bacteriano los genes que codifican estos nano-anticuerpos. Una vez modificadas genéticamente, las bacterias se introdujeron (cinco millones de bacterias) en los tumores de los ratones.

Las bacterias también se habían modificado genéticamente en otro sentido: se programaron para su apoptosis. Tras su auto-lisis derramaban los nano-anticuerpos; y éstos se engarzaban con las proteínas CD47 (contra el que se habían fabricado). Las proteínas de membrana bloqueadas mediante los nano-anticuerpos perdían su camuflaje y sucumbían al ataque por las células inmunitarias. Otras moléculas bacterianas liberadas tras la lisis estimulaban la reacción inmunitaria. Esta circunstancia incidental potenciaba la reacción inmune frente al tumor, desprovisto de su escudo en forma de proteínas CD47.

No todas las bacterias se suicidaron (apoptosis); las supervivientes comenzaron a proliferar en el tejido tumoral. Cuando la población bacteriana alcanzó un cierto nadir, se activó el mecanismo insertado de auto-lisis, liberando una segunda remesa de nano-anticuerpos. Es como si hubiese programado una dosis de recuerdo.

Las bacterias actuaron como un verdadero «caballo de Troya» microscópico.

Los nano-anticuerpos que difundieron al interior de las células en razón de su reducido tamaño molecular también fueron eliminados por las células inmunitarias del organismo.

Se produjo un inesperado beneficio adicional: tras inyectar las bacterias modificadas genéticamente en una masa tumoral, otros tumores experimentales en otras localizaciones del organismo del animal también se encogieron. Las bacterias modificadas genéticamente ¿enseñaban al sistema inmunitario a reconocer otras células malignas?

Tal Danino cofundó GenCirq, una compañía para proseguir y consolidar sus investigaciones acerca de bacterias reprogramadas contra el cáncer.

El ambicioso objetivo de esta empresa es desarrollar una formulación oral con bacterias reprogramadas que puedan dispersarse en las metástasis, el gran problema de cualquier tratamiento anticanceroso. Por limitaciones metodológicas el primer abordaje son las metástasis hepáticas.

Otra potencial utilidad de las investigaciones de Tal Danino es la detección del cáncer en muestras de orina mediante probióticos.

La utilización de bacterias para combatir el cáncer es un área de creciente interés. Un ejemplo lo representa Tim Lu, biólogo computacional del M.I.T. (Massachusetts Institute of Technology) y cofundador de la compañía Synlogic Therapeutic dedicada a la reprogramación de bacterias con fines anticancerosos.

Zaragoza, a 9 de julio de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza


La sacarina se descubrió en el año 1879 por Constantin Fahlberg en el laboratorio de Ira Remsen, adscrito a la universidad John Hopkins, en Baltimore, Estados Unidos. Al principio se comercializó como edulcorante no alimentario.
 
Fahlberg trabajaba con un derivado del alquitrán. Al añadir sulfimida benzóica observó un sabor dulce en su mano. Denominó sacarina (de sucre, azucarado, y el sufijo –ina, aplicado a toda sustancia). Pronto consiguió sintetizarlo íntegramente en el laboratorio a partir del ácido O-sulfamoilbenzóico.
 
A mediados de 1880, Constantin Fahlberg abandonó Estados Unidos, y comenzó a fabricar sacarina en Alemania.
 
En el año 1906 el químico Harvey Wiley, responsable del US Department of Agriculture quiso prohibir la sacarina, a lo que se manifestó contrario el entoces Presidente Theodore Roosevelt, con problemas de sobrepeso.
 
La sacarina se popularizó durante la Gran Guerra (Primera Guerra Mundial) debido a las restricciones en el suministro de azúcar.
 
A mediados del siglo XX se observó que la sacarina causaba cáncer de vejiga en ratas. Una Ley del Congreso norteamericano exigió que los envases de sacarina advirtieran del riesgo de cáncer de vejiga cuando se consumían grandes cantidades. Sin embargo, en el año 2000 la ciencia descubrió que los humanos metabolizamos la sacarina de manera diferente a como lo hacen las ratas. Este descubrimiento fue decisivo para que esta advertencia despareciese de los envases.
 
Hoy día la sacarina continúa siendo el edulcorante más utilizado en todo el mundo.
 
Zaragoza, a 3 de julio de 2019
 
Dr. José Manuel López Tricas
Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria
Farmacia Las Fuentes
Zaragoza

El cannabis es una hierba anual con un tallo delgado de 1 a 2 metros. Algunas variedades se cultivan por sus fibras, usadas para fabricar tejidos (probablemente los más antiguos conocidos); mientras otras, sobre todo Cannabis sativa se han empleado con fines medicinales o hedonistas desde tiempo ha.

Las preparaciones de Cannabis sativa reciben nombres diversos; así cáñamo indio, marihuana, bhang, ganjah, charas (uno de los más valorados) , kif , hashish (denominación en árabe latinizado).

El historiador griego Herodoto da cuenta de como los escitas, gentes orientales que se dispersaron por Persia (actual Irán) desde la península de Crimea usaban fibras del cáñamo indio para fabricar sus vestimentas, y las semillas de la planta como aromatizantes y euforizantes en sus baños.

Aun cuando se tiene constancia que la planta llegó a Europa en los últimos años del siglo XVII, su utilización era testimonial hasta las campañas de Napoleón en Egipto (1809-1810). De Sacy y Bouger revitalizaron el cannabis en la medicina europea durante bienio 1838-1839, tras los experimentos llevados a cabo en Calcuta (India) por O’Shaughnessy. Fue a partir de entonces cuando la planta y su resina se incluyeron en las farmacopeas europeas. Por aquella época se comerciaba abiertamente con la planta en los bazares, siendo habitual la adición de sus semillas a muchos preparados culinarios. Con anterioridad, las especias y semillas foráneas habían llegado a través de mercaderes venecianos, pero se reservaban únicamente a la aristocracia y el clero.

El inicio del uso hedonista del cannabis en Europa se ubica en el  Club des Haschischins (el club de los «usuarios de hachís») que se reunían en el Hôtel Pimodan, en la Isle St. Louis, en el París de la década de 1840. Al igual que con la absenta, escritores y pintores eran asiduos de estas reuniones, algunos permanentemente endeudados (Honoré de Balzac), malditos otros (Charles Baudelaire),  o de oscuros antepasados caribeños (Alexandre Dumas), y muchos más. Mientras Baudelaire o Théophile Gautier se limitaban a consumir la droga en sus reuniones, investigadores como Richet o Gley estudiaban  a conciencia sus efectos médicos y conductuales.

Los graves problemas de adicción que surgieron en diversos países se tradujeron en políticas cada vez más restrictivas. Por ejemplo, en Francia se prohibió según un Real Decreto en marzo de 1953.

Las primeras investigaciones sobre el cannabis carecían de validez científica porque se usaban preparaciones en las que la riqueza en principios activos era muy variable.

Ya en el año 1838 los extractos de cannabis de se estudiaron como posible tratamiento antiepiléptico. Hoy día se comercializan dos principios activos para la prevención de las crisis epilépticas.

Otra aplicación terapéutica es el control anticipatorio de las náuseas y vómitos durante los tratamientos de quimioterapia.

Inicialmente, la droga provoca una sensación definida generalmente como de bienestar, euforia y excitación intelectual; seguido muy pronto por un cuadro de desilusión (pérdida de la noción del espacio y tiempo, despersonalización y alucinaciones). La persona se vuelve muy sensible a ruidos y otros estímulos, enormemente sugestionable y manipulable.

Cuando las dosis son elevadas, a este periodo de excitación y exaltación anímica le sigue un estado de depresión de las funciones mentales En dosis muy elevadas el comportamiento se caracteriza por un «delirio furioso».

Los efectos de la droga están muy condicionados por la personalidad del consumidor y su entorno cultural. No obstante, una serie de efectos son comunes a su consumo: debilitamiento físico e intelectual, e incluso alienación mental en personas predispuestas o con antecedentes familiares.

Debido a que induce tolerancia y adicción, junto a su acción de obnubilar la actividad mental, el cannabis se cataloga como droga estupefaciente.

Hasta la Segunda Guerra Mundial el consumo de cannabis se ceñía a India, Nepal, Oriente Medio y norte de África. Solo en las últimas décadas se ha hecho relativamente popular en Europa y Norteamérica, donde su uso es atrabiliario al no existir una tradición cultural de uso.

La experiencia uruguaya, en la que la marihuana se dispensa libremente en un limitado número de farmacias no ha tenido efecto alguno en la disminución de la criminalidad asociada al uso de drogas. La liberalización de su uso en algunos estados norteamericanos y en Canadá tiene más que ver con el grave problema de abuso de opiáceos que con sus nunca demostrados efectos analgésicos, una aberración desde el punto de vista farmacológico.

Zaragoza julio 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza


El vitíligo es una enfermedad autoinmune. Las células inmunitarias atacan a los melanocitos, la estirpe celular que otorga color a la piel.

El vitíligo no mata el cuerpo, pero sí el espíritu, condicionando la vida social y relacional, al aparecer decoloración o manchas blanquecinas en manos, brazos, piernas, alrededor de ojos y boca, y otras áreas corporales. Ello hace que muchos afectados vistan prendas que les cubran la piel y rehúsen las actividades como el baño público, e incluso las relaciones íntimas. El problema es más antiestético en personas broncíneas o negras.

En este tipo de enfermedades la existencia de asociaciones de afectados es de gran ayuda, sobre todo para los nuevos pacientes. Así sucedió en Estados Unidos tras la creación hace relativamente poco tiempo de la American Vitiligo Research Foundation (www.avrf.org). En España la página web de la asociación de afectados (www.aspavit.com) no está operativa (al menos cuando se redacta este artículo), y remite a la Academia Española de Dermatología y enfermedades venéreas.

La prevalencia de vitíligo varía, según distintas fuentes bibliográficas, entre el 1% y el 2% de la población, de los que aproximadamente la mitad son niños y adolescentes, etapas de la vida en las que esta alteración es más estigmatizadora. Además, en países donde la lepra continúa siendo un problema sanitario, muchas veces se tienden a confundir ambas enfermedades por sus manifestaciones dermatológicas, incrementando la inaceptación social. De hecho, en India se denomina al vitíligo como la «lepra blanca», dificultando las relaciones matrimoniales hasta el punto de ser una causa justificada de divorcio. En India el vitíligo es la tercera patología más frecuente tras la malaria y la desnutrición.

Las personas con vitíligo pueden sufrir quemaduras solares en las áreas afectadas por despigmentación. Es por ello que han de usar un filtro solar (SPF > 30) evitando vestir pantalones y camisas de manga corta, y usando sombrero.

El vitíligo cursa de modo errático, con períodos de mayor despigmentación seguidos de repigmentación espontánea. Existen pacientes refractarios a los tratamientos. En estos casos se plantea un tratamiento quirúrgico, injertando piel cultivada in vitro a partir de células del propio paciente.

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, los dos medicamentos más prometedores en la actualidad son Tofacitinib y Ruxolitinib, que se prescriben en asociación a terapias más antiguas (exposición a una banda estrecha de radiación ultravioleta-B).

En la medicina tradicional egipcia e india ya se usaban extractos de plantas ricas en psoraleno, 1.500 años a.C., como queda constancia en los papiros.

Tofacitinib, comercializado como Xeijanz® y Jakvinus®, por la multinacional Pfizer; y como Jakafi® y Jakavi® por Incyte Bioscience, y Novartis AG.), son inhibidores de la Janus Kinase (de modo abreviado JAK.

Tofacitinib se desarrolló en el año 2006 dentro de un programa de investigación dirigido por John O’Shea, y financiado por los National Institute of Health de Estados Unidos, dirigido inicialmente a desarrollar un nuevo tratamiento para la artritis reumatoide. Su indicación inicial fue el tratamiento de la mielodistrofia. Una indicación incidental es el tratamiento de la alopecia areata.

[Mielodistrofia o mielodisplasia son un conjunto de patologías con un hecho común: la disminución de la diferenciación de células de hemáticas a partir del tejido mieloide. En muchas ocasiones, es una condición previa a la aparición de leucemias].

Ruxolitinib (Jakafi®) es, al igual que Tofacitinib, un inhibidor de la enzima tirosina-quinasa JAK, aprobada por la FDA en el año 2011 para el tratamiento de la mielofibrosis y policitemia vera. En la actualidad también se utiliza contra los linfomas y para el tratamiento del cáncer de páncreas.

[Mielofibrosis es una fibrosis de la médula ósea caracterizada por la presencia en sangre de hematíes y leucocitos inmaduros. El bazo aumenta de tamaño (esplenomegalia compensatoria). Además se desarrolla tejido mieloide en bazo e hígado. Se desconoce la causa de la enfermedad].

Esta estrategia de combinación (medicamentos + radiación UVB) tiene por objeto bloquear mediante inhibidores JAK (Tofacitinib y Ruxolitinib) el ataque inmune a los melanocitos, mientras la radiación UVB estimula la pigmentación de los melanocitos sanos que persisten en las zonas despigmentadas

Este enfoque terapéutico es especialmente efectivo cuando se instaura antes de que se hayan destruido todos los melanocitos de las áreas des-pigmentadas. Se considera que al menos se han de conservar el 10% aproximadamente de los melanocitos de las placas.

Hasta ahora el tratamiento clásico era el PUVA: Psoraleno + radiación UVA. Con el psoraleno la piel se torna especialmente sensible a la radiación; y la radiación UVA broncea la piel disminuyendo la diferencia de coloración entre las placas despigmentadas y el resto de la piel. Sin embargo, la radiación UVA induce la formación de nevus (pecas) y lentigos (manchas solares), además de incrementar el riesgo de desarrollar cánceres cutáneos. Este tratamiento, aplicado dos veces por semana, se ha de mantener a lo largo de 1 año. La restauración del tono cutáneo en cara, tronco y parte superior de brazos y piernas se logra en el 50 a 70% de los pacientes. Sin embargo, las manos y pies son relativamente refractarios a este tratamiento. Éste no se ha de aplicar a niños menores de 12 años, mujeres embarazadas o durante el período de lactancia, así como en personas con ciertas afecciones médicas.

 

Otro tratamiento es la aplicación tópica de prostaglandina E2 (PGE2) – también usada para el glaucoma. Los estudios, de una duración de seis meses, han mostrado una repigmentación moderada a total.

A veces se combina Latanoprost   una PGE2 modificada químicamente (prescrito también contra el glaucoma) con radiación UVB.

El vitíligo es más común en personas con predisposición a padecer otras enfermedades autoinmunes, tales como enfermedad tiroidea, artritis reumatoide, enfermedad de Addison, anemia perniciosa, diabetes de inicio juvenil (tipo 1) o alopecia areata. En algunas familias un encanecimiento prematuro del cabello se debe a una pérdida de melanocitos en los folículos pilosos, de origen autoinmune.

Hay familias con tendencia a desarrollar enfermedades autoinmunes, pero cada miembro padece una diferente. Existen otras familias donde la mayoría de sus miembros sufren vitíligo, probablemente por alguna mutación específica de sus células pigmentarias (melanocitos).

El vitíligo puede debutar tan pronto como la primera infancia, o aparecer en la vejez. Se inicia con pequeñas manchas blanquecinas (despigmentación) irregulares que aumentan de tamaño y cambian de forma. Suelen aparecer tras una situación de estrés, desde una quemadura solar, exposición a productos químicos, accidentes o tensión emocional. Sin embargo, su aparición no se puede vincular a una causa concreta.

Se ha observado que el vitíligo se asocia con el estrés oxidativo, esto es, cuando se acumulan radicales libres en las células de la piel. Se notificó el caso de un paciente cuyo vitíligo remitió al prescribirle dosis elevadas de una estatina (hipocolesterolemiante), dado que estos fármacos contribuyen a eliminar los radicales libres.

Otra «terapia» es usar monobenzona con objeto de blanquear la piel para reducir el contraste con las áreas afectadas. Este fue el método usado por el fallecido cantante Michael Jackson para disimular su vitíligo.

Un aspecto fundamental del abordaje terapéutico del vitíligo es el tratamiento psicológico e incluso psiquiátrico, al objeto de disminuir la carga emocional de los pacientes.

 

Zaragoza, a 2 de julio de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

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