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Hasta donde se sabe, el coronavirus SARS-CoV-2 no muta con la misma facilidad con que lo hace, por ejemplo, el virus de la gripe estacional, pero la vacunación generalizada frente al covid-19 podría modificar genéticamente el virus hasta tornarlo resistente.

Joshua Lederberg, Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1958, ex aequo George Wells Beadle y Edward LawrieTatum, escribió en 1988 un texto (Pandemic as a Natural Evolutionary Phenomenon.) que adquiere plena actualidad al albur de la actual pandemia. En el artículo se revaloriza la teoría evolutiva de C. Darwin pero aplicada al mundo microbiano. [A George W. Beadle y Edward L. Tatum se les reconoció con la mitad del Premio Nobel por sus hallazgos en la regulación génica de los procesos bioquímicos; y a Joshua Lederberg, quien recibió la mitad de los emolumentos, por sus investigaciones sobre la genética bacteriana].

Los virus y bacterias mutan espontáneamente. Las vacunas y los fármacos (anti-virales y anti-bacterianos) ejercen una presión de selección que favorece estas mutaciones adaptativas. Y esto sucede con una rapidez impresionante: mientras en el mundo animal o vegetal, una generación tarda varios años, décadas incluso, en el mundo microbiano cada nueva generación se origina en menos de ¡1 minuto!

Nuestra relación con los gérmenes infecciosos es una guerra interminable en la que la única estrategia es ir siempre por delante. De momento, en la actual pandemia [covid-19] el virus parece haber tomado la delantera. El esperanzador desarrollo de vacunas puede cambiar la situación. Sin embargo, las vacunas no terminarán con la evolución de este coronavirus, tal como han escrito David A. Kennedy y Andrew F. Read, ambos adscritos a universidad de Pensilvania, Estados Unidos, en la revista PLoS (Public Library of Science), en el artículo Monitor for COVID-19 vaccines resistance evolution during clinical trials.

Existe un riesgo (tildado de bajo) de que el virus desarrolle resistencia frente a la vacuna. Es, pues, muy importante monitorizar de modo continuo la eficacia de las vacunas tras su aprobación. No obstante, la vacunación generalizada incrementará el riesgo de que el virus escape al efecto de la vacuna, y la pandemia continúe su evolución, sólo sujeta a su propia dinámica evolutiva.

Hay razones para ser optimistas de que el coronavirus no se volverá resistente a las vacunas. Hace algunos años David A. Kennedy y Andrew Read analizaron la diferencia entre la resistencia de los gérmenes a los medicamentos y a las vacunas. La primera, y fundamental, observación es que la resistencia frente a los antibióticos se desarrolla más fácilmente que frente a las vacunas. Además, las vacunas contra la viruela, sarampión o poliomielitis nunca perdieron eficacia a pesar de los muchos años de utilización.

Las razones teóricas que explican este hecho radican en los principios básicos de la evolución y la inmunidad. Las vacunas protegen en varios frentes, mientras los fármacos suelen ser mucho más específicos en sus dianas farmacológicas.

Con la mayoría de los antibióticos (y antivíricos) el germen ya se ha estado multiplicando en el organismo del paciente dando lugar a una infección, y si una variante [genética] es más resistente frente al fármaco terminará por prevalecer, desplazando a los serotipos (variantes genéticas) más vulnerables. La versión genética resistente será la que termine por transmitirse. El tratamiento de la infección por VIH se realiza con una combinación de principios activos que atacan distintos procesos bioquímicos del virus, dificultando de este modo el surgimiento de resistencias.

Las vacunas actúan antes de que el virus prolifere en el organismo del paciente, bloqueando el desarrollo de mutaciones antes de que se desarrolle el proceso infeccioso. El sistema inmune se halla prevenido, y la respuesta es rápida y contundente. Por ejemplo, tras la administración de la vacuna contra el tétanos, el sistema inmunológico puede producir hasta cien tipos de anticuerpos diferentes.

No obstante, existen virus que han desarrollado resistencias como respuesta a la presión de selección inducida por vacunas. En el año 2015 se desarrolló una vacuna contra la enfermedad de Marek, una patología que afecta a los pollos, con importantes implicaciones comerciales. El virus mutó rápidamente a una versión resistente, inutilizando la vacunación de los animales.

En los humanos, un tipo de bacteria causante de neumonía desarrolló resistencia a una vacuna mediante un proceso de recombinación genética con otras cepas portadoras de resistencia natural.

Una de las vacunas contra la hepatitis B creó anticuerpos dirigidos solo contra un pequeño fragmento de la proteína (antígeno Australia) que fue insuficiente para lograr una protección adecuada.

Una vacuna contra la tos ferina otorgaba resistencia individual, pero no conseguía detener la propagación de los brotes epidémicos.

Las vacunas anti-covid-19  utilizan diferentes estrategias para conseguir activar el sistema inmunológico. Sin embargo, las vacunas anti-covid-19 que se están ya usando en la República Popular China se elaboran usando partículas víricas completas inactivadas o atenuadas, a la manera clásica de las vacunas para otras enfermedades infecciosas.

Por el contrario, las vacunas de Pfizer-BioNTech, y Moderna Therapeutics (a punto de ser autorizadas por la Food and Drug Administration, bajo criterio de uso de emergencia) usan fragmentos del virus (ARN o la proteína S) para estimular la respuesta del sistema inmune. En principio no debería ser un problema; la proteína S (Spike) de la corona del coronavirus tiene múltiples lugares (epítopos) a los que se pueden engarzar anticuerpos específicos neutralizantes.

No existe evidencia de qué tipos de vacunas podrían ser más eficaces y eficientes; ni de la posibilidad de que den lugar a modelos de resistencia.

La resistencia también puede evolucionar a partir de variantes genéticas [del virus] que no dependan de cómo actúa una determinada vacuna. Es factible que ya circulen en la comunidad variantes del coronavirus con una menor susceptibilidad a las vacunas, aun antes de comenzar a usarse de manera generalizada. Por ejemplo, Dinamarca tomó la decisión (aún no llevada a cabo) de exterminar todos los visones de sus granjas al detectar una variante del coronavirus en los visones que mostraba cierto grado de resistencia a los anticuerpos anti-covid-19. Las autoridades danesas prevén actuar de manera expeditiva aun cuando la Organización Mundial de la Salud declaró que no veía interferencia de la cepa de los visones daneses en el desarrollo de las vacunas. El exterminio [de los alrededor de 17 millones de visones] todavía no se ha realizado cuando se redacta este texto, pero las autoridades no parecen dispuestas a retractarse de su decisión.

Un grupo de investigación de la universidad de Pittsburgh, Estados Unidos, ha descubierto un tipo de mutación desconocida hasta ahora en los coronavirus, lo que suscita inquietud ante potenciales resistencias a las vacunas. En esta mutación no solo se voltea una letra del alfabeto genético (un nucleótido es sustituido por otro), sino que se modifican párrafos enteros (un conjunto de nucleótidos). La frecuencia de este tipo de mutaciones parece ser mayor de lo se presuponía. Además, la mayoría de este tipo de mutaciones se observan en los genes que codifican la proteína S, que viene a ser el ancla para la infección celular. Se han comenzado a realizar estudios (¿peligrosos?) en los que infecta deliberadamente a animales de experimentación con el SARS-CoV-2 mutante al objeto de estimar el riesgo de que estas cepas puedan invalidar o limitar las vacunas potenciales. El estudio, publicado online (pendiente de «revisión por pares») es National delections in the SARS-CoV-2 sipke glycoproteins drive antibody scape.

Zaragoza, a 28 de noviembre de 2020

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes. 50002 Zaragoza

La prueba de anticuerpos anti-covid-19 es un análisis de sangre para averiguar si se ha tenido una infección (sintomática o asintomática) con el coronavirus SARS-CoV-2.

Una determinación de anticuerpos no permite conocer si se tiene una infección activa.

Los anticuerpos son un tipo de proteínas que se sintetizan en el organismo en respuesta a moléculas de gérmenes infecciosos denominadas antígenos. Estas proteínas actúan como un escudo ante un nuevo contagio impidiendo que se desarrolle la enfermedad.

Tras una infección (sintomática o asintomática) el organismo tarda entre 2 y 3 semanas en sintetizar un número suficiente de anticuerpos para que se puedan detectar en una prueba serológica (un test de anticuerpos). Por ello, una prueba de anticuerpos realizada pocos días después de haber sufrido la infección (cualquier infección) dará muy probablemente un resultado negativo.

Transcurridas entre 2 y 3 semanas tras la infección, los anticuerpos permanecerán en sangre durante varios meses, en cantidad suficiente para su detección por técnicas no sofisticadas. Aunque estos anticuerpos brinden protección (inmunidad) frente al covid-19, hoy día no se sabe durante cuánto tiempo existirá una concentración de anticuerpos suficiente para estar protegido frente a una reinfección. Existen algunos casos (confirmados o sospechosos) de reinfección por covid-19.

Por otra parte, existen distintos tipos de anticuerpos; no todos garantizan inmunidad por igual.

Dos tipos de anticuerpos:

• Anticuerpos «de unión» (IgM)

Los test que detectan este tipo de anticuerpos indican que se ha producido una respuesta inmune a la infección covid-19, pero no se puede inferir la extensión ni la efectividad de dicha respuesta.

• Anticuerpos «neutralizantes» (IgG)

Detectan un tipo de anticuerpos (IgGs) que pueden efectivamente inactivar al virus. Una respuesta positiva al test de anticuerpos «neutralizantes» es indicativa de una protección efectiva frente a la reinfección.

Es posible que los resultados de las pruebas de anticuerpos anti-covid-19 no siempre sean precisos, sobre todo si la determinación de lleva a cabo demasiado pronto tras la infección. Es también importante saber qué tipo de anticuerpos se estudian («de unión» o «neutralizantes»). La mayoría de las pruebas comercializadas detectan los dos tipos.

La prueba de anticuerpos anti-covid-19 puede dar lugar a resultados falsos positivos o falsos negativos.

Falso positivo.- El resultado es positivo, pero no se tienen anticuerpos [anti-covid-19]. La explicación radica en la reacción cruzada con otros tipos de anticuerpos y tiene que ver con la especificidad del kit utilizado. Los falsos positivos pueden hacer creer que se está protegido frente a la infección. Sin embargo, incluso en los positivos verdaderos, la inmunidad continúa siendo cuestionable. No hay que abandonar las medidas preventivas (distanciamiento social y uso de mascarilla).

Falso negativo.- Usted tiene anticuerpos contra el coronavirus, pero la prueba no los detecta. La razón estriba en que se ha hecho la prueba demasiado pronto tras la infección, o que su respuesta inmunitaria es débil [frente a ese virus] y sus concentraciones de anticuerpos en plasma son demasiado bajas para ser detectadas. Cuando esto sucede, solo una técnica muy sofisticada, y costosa, denominada ELISA puede detectarlos. [ELISA es el acrónimo de Enzyme Linking Immune-Sorbent Assay]. La técnica ELISA no se realiza de manera rutinaria.

Resultado positivo del test de anticuerpos.- Indica que Usted tiene anticuerpos anti-covid-19 en su sangre, señal de que ha tenido contacto con el virus, aun cuando nunca haya desarrollado síntomas de la infección. Pero también puede suceder que Usted tenga anticuerpos contra otro virus parecido (casi todos los virus causantes de resfriados comunes son también coronavirus).

Resultado negativo.- Indica que Usted no ha estado en contacto con el coronavirus. Sin embargo, el sistema inmune necesita tiempo para fabricar una cantidad suficiente de anticuerpos (2 a 3 semanas) desde el contagio (haya desencadenado, o no, síntomas). Así pues, el resultado negativo de un test hecho demasiado pronto tras el contagio tampoco garantiza que no se vayan a desarrollar anticuerpos anti-covid-19.

Una importante cuestión, aún no resuelta, es el nivel de protección (la concentración de anticuerpos en plasma) necesario para evitar la reinfección, ni la duración del escudo protector.

Zaragoza, a 27 de noviembre de 2020

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes (Zaragoza)

Los resultados de la vacuna anti-covid-19 del laboratorio sueco-británico AstraZeneca (desarrollada en colaboración con la universidad de Oxford) son positivos pero confusos.

Un análisis preliminar estableció la eficacia de la vacuna, incluso en los participantes a quienes se inyectó, por error, una primera dosis demediada.

El anuncio se produjo casi sin solución de continuidad con los comunicados, también muy favorables, de las vacunas de Pfizer-BioNTech y Moderna Therapeutics.

Sin embargo, la información suministrada por AstraZeneca contiene vaguedades que han generado incertidumbre.

La vacuna desarrollada por AstraZeneca  se ha diseñado usando un adenovirus de chimpancé como transportador de una proteína del coronavirus que actúa como antígeno inductor de la respuesta inmune y la consiguiente síntesis de anticuerpos.

Otras vacunas (desde la de Johnson & Johnson a la vacuna rusa Sputnik-V, y otras) usan también tecnología basada en adenovirus (virus con ADN) como vehículo para introducir la proteína antigénica en las células del organismo.

La vacuna rusa (Sputnik-V) se está administrando a un número indeterminado de personas, pero no se han publicado los resultados de sus ensayos clínicos.

La ciencia ha estado ensayando durante décadas vacunas con la tecnología de los adenovirus. Sin embargo, las primeras vacunas de este tipo, desarrolladas por Johnson & Johnson, fueron autorizadas en julio (2020) por la European Medicine Agency (EMA) contra el virus ébola. Las vacunas se denominan Zabdeno® (Ad26ZEBOV) y Mvabea® (MVA-BN-Fibo).

A partir de la primavera de 2020 AstraZeneca (junto a la universidad de Oxford) iniciaron los ensayos clínicos de la vacuna frente al covid-19, primero en Reino Unido, más tarde en otros países, entre ellos Estados Unidos. Las primeras noticias fueron esperanzadoras: la vacuna desencadenaba la producción de anticuerpos.

El lunes, 23 de noviembre (2020) AstraZeneca publicó detalles sobre los 131 voluntarios vacunados en fase tardía en Reino Unido y Brasil. Todos recibieron dos dosis espaciadas un mes, pero en algunos casos, por error reconocido, la primera dosis administrada fue solo la mitad.

Sorpresivamente, la eficacia de la vacuna en aquellos voluntarios a los que se inyecto una primera dosis menguada, fue del 90%. Sin embargo, cuando se administraron las dos dosis inicialmente previstas, la eficacia era del 62%.

No hay una explicación para esta inesperada observación.

En los voluntarios que accidentalmente recibieron una primera dosis reducida, la segunda dosis (un mes después de la dosis inicial) fue la correcta (según el protocolo del ensayo clínico).

De los más de 23.000 participantes en el estudio clínico, menos de 2.800 recibieron la mitad de la dosis prevista (1ª dosis). En cualquier caso es un número insuficiente para extraer conclusiones.

Durante varios años, investigadores de la universidad de Oxford han ensayado su vacuna (ChAdOx1) usando el adenovirus de chimpancé en varias enfermedades, entre ellas las infecciones por los virus ébola y ZIKA.

Aun cuando estos estudios quedaron inconclusos, sirvieron para demostrar la seguridad de las vacunas usando un adenovirus de chimpancé. Este adenovirus es el que se ha usado ahora para transportar los fragmentos proteicos antigénicos del SARS-CoV-2.

Cuando los investigadores adaptaron el ChAdOx1 para elaborar la vacuna contra el covid-19, sus primeros ensayos tampoco evidenciaron reacciones adversas. Sin embargo, durante los ensayos fase 3 de la vacuna, la prueba hubo de detenerse dos veces debido a los problemas neurológicos graves (mielitis transversa) desarrollados por dos participantes.

La Food and Drug Administration estadounidense (US-FDA) permitió continuar el estudio en Estados Unidos (en Brasil el ensayo no llegó a interrumpirse), pero condicionado a una vigilancia especial ante posibles problemas neurológicos de los participantes.

Según la información dada a conocer el lunes, 23 de noviembre, por AstraZeneca, no se han vuelto a notificar reacciones adversas graves de tipo neurológico.

La vacuna de AstraZeneca tiene ventajas sobre otras vacunas candidatas: es más sencilla de fabricar y almacenar (tiene menos exigencias de refrigeración a temperaturas extremas); y, además, es más barata (alrededor de 3 a 4 dólares por dosis). El precio es trascendente si se tiene en cuenta que será necesario abrir partidas presupuestarias importantes de los sistemas de salud. El gobierno estadounidense se ha comprometido a vacunar gratuitamente a toda la población (algo más de 300 millones).

Actualmente, AstraZeneca se plantea ensayar la mitad de la dosis (la que se administró erróneamente). Con toda probabilidad los Organismos Reguladores exigirán al laboratorio que presente y contraste su plan de dosificación antes de iniciar los trámites para iniciar los trámites de autorización.

El comunicado de AstraZeneca se limitó a cifrar porcentualmente la eficacia, pero no dio más detalles sobre el número de casos notificados en los grupos de estudio (tratados con la dosis, prevista y demediada) y placebo. Además, los resultados, al igual de en las demás vacunas candidatas no se han publicado, cuando se redacta este texto, en revistas especializadas.

Por otra parte, la estimación porcentual de eficacia se ha realizado combinando los estudios realizados en Estados Unidos y Brasil, con diseños algo diferentes. Además, los protocolos de los ensayos clínicos tampoco se han hecho públicos.

Todos estos datos, y otros, son absolutamente necesarios para llevar a cabo un análisis crítico de la eficacia de la vacuna, máxime cuando se ha producido la inexplicable observación de que la mitad de la primera dosis ha mostrado ser superior a la dosis inicialmente prevista (y administrada).

Zaragoza, a 26 de noviembre de 2020

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes.

Zaragoza

Una protección del 95% podría hacer creer que 95 de cada 100 personas vacunadas en cualquier lugar y bajo cualquier circunstancia estarán protegidas frente a la infección covid-19. Sin embargo, la respuesta no es tan simple.

Los fabricantes de vacunas para prevenir covid-19 están dando a conocer en medios no especializados resultados preliminares muy optimistas: Pfizer-BioNTech declaró que su vacuna ofrecía una protección del 90% (que elevó hasta 95% pocos días después); Moderna Therapeutics declaró un grado de protección similar (94,5%); la vacuna de Rusia (Sputnik-V) > 90%; y, cuando se redacta este texto (23 de noviembre) Astra-Zeneca afirma que su vacuna protege un 70% (si bien eleva este grado en determinados subgrupos).

Los resultados son más elevados de los previstos inicialmente, dado que la Food and Drug Administration estadounidense (US-FDA) declaró que consideraría aceptable cualquier vacuna que lograse una protección igual o superior al 50%.

¿95 de cada 100 personas que se vacunen no se contagiarán? Este no es el resultado que se infiere de los ensayos clínicos.

El rendimiento preciso de las vacunas en el mundo real dependerá de varios factores para los que todavía no existe respuesta. La verdadera protección dependerá en gran medida de cuántas personas se vacunen, tal vez de qué tipo vacuna que se les haya administrado, y de si los vacunados podrán contraer infecciones asintomáticas. Solo entonces se dispondrá de una estimación certera de la protección ofrecida por cada vacuna. ¿Qué quieren decir las empresas farmacéuticas cuando declaran la cifra de, pongamos, 95%? Los principios matemáticos en que se fundamentan los ensayos clínicos se diseñaron hace aproximadamente un siglo durante las inoculaciones frente a la fiebre tifoidea y el cólera La sistemática es siempre igual: se organizan dos grupos (grupo de estudio y grupo placebo). Mientras al primero se le administra la vacuna, según el protocolo establecido por cada fabricante, a los participantes incluidos en el grupo placebo se les inyecta solución salina fisiológica (inocua). Ni los voluntarios ni los supervisores del estudio conocen quien ha recibido la vacuna y quien un placebo. A ello se le denomina en el argot ensayo «doble-ciego» o con «doble-ocultación». A continuación hay que esperar a que un número prestablecido se contagien (y/o enfermen), determinando el número de los contagiados en cada grupo ovcohorte, en el argot científico.

En el caso de Pfizer-BioNTech se reclutaron 43.661 voluntarios, esperando a que 170 personas presentaran síntomas de covid-19 (diagnóstico confirmativo mediante PCR). De los 170 contagiados enfermos por covid, 162 pertenecían al grupo placebo; y 8 al grupo de los vacunados (grupo de estudio).

A partir de la diferencia porcentual entre los infectados en ambos grupos (de estudio y placebo) se estableció la eficacia de la vacuna. Ésta teóricamente podría variar de 0 (no diferencia significativa en el número de contagiados en cada grupo) a 100 (ningún contagiado en el grupo de estudio).

Un porcentaje de protección elevado solo señala que la vacuna funciona bien, pero no indica la probabilidad de enfermar. Además, la protección [ofrecida por la vacuna] varía en diferentes entornos sociales y geográficos.

Hay que explicar (no siempre es sencillo) la diferencia entre eficacia y efectividad.

Son dos conceptos relacionados entre sí, pero no son sinónimos. La eficacia [de la vacuna] es solo una cuantificación realizada durante un ensayo clínico. La efectividad determina cómo funcionará en el mundo real, mucho más complejo que el escenario socialmente aséptico de un ensayo clínico. Como norma general la eficiencia de cualquier proceso siempre es menor que la eficacia, en parte por los costes adicionales, tangibles e intangibles.

El primer desajuste se debe a que las personas voluntarias seleccionadas para participar en un ensayo clínico no siempre son una muestra representativa del mundo real. Por ejemplo, las personas en la sociedad suelen tener problemas de salud o hábitos de vida insanos, y esta suele ser razón suficiente para ser excluidas como voluntarias en los estudios clínicos. Estos condicionantes podrían interferir en los resultados clínicos de la vacuna.

Hay estudios epidemiológicos que se fundamentan en el seguimiento de la eficiencia de las vacunas tras su comercialización. La diferencia entre grupo de estudio y grupo placebo durante un ensayo clínico no se puede extrapolar, sin más, a grandes grupos de población.

Los fabricantes de vacunas diseñaron sus estudios para valorar la protección frente al riesgo de enfermar por covid-19 (esto es, desarrollar sintomatología). Existe, no obstante, evidencia de que muchas personas (un porcentaje todavía ignorado) son asintomáticas, y no se contabilizan como contagiadas, lo que ya reduciría la eficacia (y lógicamente la eficiencia) de la vacuna. El problema es que estas personas asintomáticas son transmisoras a otras que sí podrían desarrollar la enfermedad en forma grave. Por ello, la vacunación no excluye que, durante bastante tiempo, haya que seguir adoptando medidas de protección (aislamiento social y uso de mascarillas, fundamentalmente).

Las vacunas no solo protegen a quienes las reciben, sino a toda la comunidad. Conforme la población se vacuna la propagación de la infección se ralentiza y la pandemia inicia la deriva hacia su desaparición o su pervivencia crónica a niveles residuales. Esto sucede antes incluso de que se logre la denominada inmunidad de rebaño (inmunidad de grupo).

Un magnífico ejemplo de la situación descrita fue la que condujo a la práctica desaparición de la viruela durante la década de 1970 (la Organización Mundial de la Salud consideró erradicada la enfermedad en el año 1980).

Por ello, el éxito de la vacuna no solo depende del elevado grado de protección que ofrezca (eficacia), sino de que muchas personas se vacunen (eficiencia).

Una vacuna con menor eficacia (un porcentaje más bajo de protección) puede ser más eficiente si se administra masiva y organizadamente. Aquí se añaden dos aspectos importantes para una vacuna que ha de administrase globalmente a centenares o miles de millones: su precio y la facilidad de distribución (almacenaje y transporte).

La eficiencia de una vacuna no solo se refleja en la eficacia demostrada en entornos muy controlados, como los de los ensayos clínicos. Cuando se trata de disminuir la incidencia de infecciones, hospitalizaciones y muertes, el despliegue y la coordinación internacional de la vacunación es tan importante, sino más, que la propia eficacia porcentual.

Cada país trata de organizar su organigrama de vacunación sin tener en cuenta el entorno internacional. La situación adquiere tintes grotescos cuando en un país como España cada comunidad aspira a tener autonomía para organizar la vacunación de la población.

Otro aspecto que imposibilita conocer la eficiencia es la coexistencia de varias vacunas, situación inevitable dada la enorme demanda prevista. Y finalmente, ¿cómo se actuará ante la casi inevitable notificación de efectos adversos, reales o por intereses espurios?

Hasta ahora (25 de noviembre 2020) ninguno de los ensayos clínicos se ha publicado en revistas científicas. Desde consideraciones farmacológicas y éticas es inconcebible que se comercialice un medicamento sin haber sido sometido a crítica rigurosa.

Zaragoza, a 25 de noviembre de 2020

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes. Zaragoza

Caripracina (RGH-188) se descubrió a partir de las impurezas químicas de un conjunto de derivados piperacínicos y piperidínicos que mostraron notable afinidad por los receptores dopaminérgicos D2 y D3. Inicialmente, lo más llamativo de Caripracina fue su excelente absorción por vía oral y difusión en el tejido cerebral. Se comercializa como Reagila® en la Unión Europea donde se autorizó el 19 de mayo de 2017, tras informe favorable del CHMP (Committee for Human Medicinal Products) con la indicación del tratamiento de la esquizofrenia. La Food and Drug Administration aprobó su uso en Estados Unidos, con el nombre registrado de Vraylar®, en agosto de 2015 con dos indicaciones: tratamiento de la esquizofrenia y el control de las crisis maníacas en la enfermedad bipolar.

El laboratorio húngaro Gedeon Ritcher descubrió el fármaco en el año 2004. En noviembre de ese año, Laboratorios Forest (Estados Unidos), hoy día AbbVie tras su adquisición del laboratorio Allergan, estableció un acuerdo para su comercialización en Estados Unidos y Canadá, mientras Gedeon Ritcher mantendría sus derechos en el resto del mundo. Sin embargo, dos años más tarde (2006) Gedeon Ritcher cedió los derechos de comercialización a Mitsubishi Tanabe Pharma para su venta en Japón y el resto de Asia. Otros acuerdos se firmaron para su comercialización en países como Túnez, Argelia y Turquía.

Farmacodinamia de la Caripracina.-

Caripracina es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D3 y D2 (con una afinidad por el receptor D3 un orden de magnitud superior)..

La actividad de la Caripracina in vivo depende del status funcional del sistema estudiado, actuando como antagonista en sistemas con función dopaminérgica normal, pero como agonista parcial cuando el tono dopaminérgico esta disminuido.

[Caripracina interactúa también con subtipos de receptores serotoninérgicos: 5HT1A (agonista) y 5HT2B (antagonista)].

Estudios en voluntarios sanos.-

Una dosis única (0,5mg) de Caripracina ocupó el 12% de todos los receptores D3/D2 en el núcleo estriado; mientras que esta ocupación [de los receptores] aumentó hasta un 63 a 79% tras un régimen de dosis múltiples de 1mg diario.

Estudios en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia.-

Un régimen de tratamiento de 14 días ajustado a una posología de 3mg diarios condujo a una ocupación de los receptores D3/D2 ≥ 90% en la región estriada dorsal (núcleo caudado y putamen) y en la región estriada ventral (núcleo accumbens). La ocupación de los receptores se redujo con la pauta de administración de 1,5mg diarios (69% en los núcleos accumbens septi y caudado; y 75% en el putamen).

[Los tres (núcleos accumbens, caudado, y putamen) son agrupaciones pleiomórficas de somas neuronales pertenecientes a los ganglios basales, siendo el putamen el de mayor tamaño].

Farmacocinética y metabolismo.-

Siguiendo la administración de una única dosis de Caripracina la T_MÁX se observó al cabo de entre 3 y 4 horas, en condiciones de ayuno. La toma junto con alimentos retrasa la absorción, pero no modifican la cantidad total absorbida.

La Vida Plasmática Media de eliminación (T_1/2β) fue de 5 a 6 días.

En un régimen de administración múltiple se produjo notable acumulación del medicamento (y sus dos metabolitos más importantes, desmetil-caripracina y di-desmetil-caripracina). La vida plasmática media de di-desmetil-caripracina fue de 2 a 3 semanas.

Las concentraciones plasmáticas de estabilización (steady-state) en un régimen de dosis múltiples se lograron al cabo de 1 semana de instaurado el tratamiento.

La cinética de Caripracina en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia fue similar a la observada en voluntarios sanos.

Caripracina no es inductor del metabolismo hepático (estudios en sistemas aislados de microsomas hepáticos y en cultivos de hepatocitos). Por lo tanto, no se prevén interacciones farmacológicas de ese tenor. Caripracina se metaboliza en reacciones catalizadas por las isoenzimas CYP2D6 y CYP3A4, pero no inducen la actividad de estos sistemas enzimáticos. CYP es el acrónimo de Citrocromo P [450].

Indicación de la Caripracina.-

La única indicación autorizada de Caripracina en países europeos y otros de su ámbito geográfico es el tratamiento sintomático de la esquizofrenia.

Para su autorización se tuvieron en cuenta los resultados de tres ensayos clínicos fase 3. Uno de ellos involucró a 617 adultos esquizofrénicos distribuidos aleatoriamente y con «doble-ocultación» en cuatro grupos, tratados respectivamente con 3mg q.d. de Caripracina, 6mg q.d. de Caripracina, 10mg de Aripiprazol q.d., o placebo. El ensayo duró 6 semanas. Los grupos tratados con Caripracina mejoraron en la escala PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) en relación al grupo placebo. La mejoría significativa es evidenció al cabo de 1 semana (dosis de 6mg) y 3 semanas (dosis de 3mg). La mejoría fue también evidente al cabo de 1 semana en el grupo tratado con Aripiprazol (10mg).

De los 617 participantes del estudio, 67% completaron las seis semanas de seguimiento. Los porcentajes de abandono (casi siempre por tres efectos adversos – acatisia, insomnio y cefalea-) fueron similares en todos los grupos: 33% en el grupo tratado con 3mg/día de Caripracina, 38% en el que recibió 6mg diarios de Caripracina, 25% en el grupo de 10mg de Aripiprazol y 38% en el grupo placebo. [Curiosamente el efecto placebo localiza neuronalmente en el núcleo accumbens].

La incidencia de acatisia, insomnio y cefalea fue ≥ 10%, estimación que se ha incluido en la ficha técnica del fabricante.

En otro estudio clínico fase 3 con dosis variables (a diferencia del anterior que se realizó con dosis fijas) se distribuyeron (aleatoriamente y con «doble-ocultación») a los pacientes en tres grupos: tratados con Caripracina 3 a 6mg q.d.; Caripracina 6 a 9mg q.d.; y placebo. La duración de este estudio fue también de 6 semanas. Se utilizó así mismo la escala PANSS. Los resultados favorables se observaron al cabo de 1 semana (rango de dosis 6 a 9mg), y 2 semanas (rango de dosis 3 a 6mg). Los porcentajes de abandono fueron de 36% (grupo tratado con 3 a 6mg), 42% (grupo de 6 a 9mg); y 40% entre los incluidos en el grupo placebo.

Los efectos adversos, observados en ≥ 10% de los participantes, incluyeron acatisia, cefalea, insomnio, inquietud y otros cuadros extra-piramidales.

Tolerancia de Caripracina.-

Caripracina no tiene efectos adversos sobre los parámetros metabólicos, la secreción de prolactina, ni da lugar a la elongación del intervalo QT del electrocardiograma.

Los efectos adversos referidos en un estudio clínico fase 2 fueron los siguientes: insomnio, síndrome extra-piramidales, acatisia, sedación, náusea, vértigo y estreñimiento.

La incidencia observada de efectos adversos extra-piramidales fue mayor durante los ensayos clínicos en pacientes maníacos que en aquellos que valoraban a los pacientes con esquizofrenia.

Caripripacina en el vademécum antipsicótico.-

En la actualidad, entre los medicamentos antipsicóticos de segunda generación, considerados primera línea de tratamiento, hay varios disponibles en versiones genéricas: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina (en formulación de liberación inmediata) y Ziprasidona. Los demás mantienen en vigor sus derechos de patente por lo que no existen, por ahora, versiones genéricas más baratas. Éstos, más recientes, alteran menos las variables metabólicas y no dan lugar ganancia ponderal Se incluyen en este grupo: Aripiprazol, Paliperidona, Iloperidona, Asenapina y Lurasidona. No son terapéuticamente intercambiables.

Todos los antipsicóticos de segunda generación comparten (excepto Amisulpiride) su afinidad por los receptores D2 y 5HT2A. Sin embargo, cada fármaco tiene una farmacodinamia distinta con un patrón diferencial de afinidad por receptores dopaminérgicos, serotoninérgicos, noradrenérgicos, histaminérgicos y muscarínicos.

Una situación especial se presenta entre los antipsicóticos agonistas parciales del receptor D2. Hasta la aparición de Caripracina, el único antipsicótico comercializado con esta característica farmacodinámica (agonista parcial de los receptores D2) era Aripiprazol (disponible en diversas formulaciones orales y parenteral). Aripiprazol está aprobado para el control sintomático de la esquizofrenia, crisis maníacas (aisladas o en un entorno de enfermedad bipolar), adyuvante en la enfermedad depresiva mayor, y en los cuadros de irritabilidad asociados a los síndromes autistas. Otro agonista parcial más reciente es el Brexpiprazol, autorizado por la Food and Drug Administration en el año 2015  y por la Agencia Europa del Medicamento en el año 2018, con los nombre registrados de Rexulti® (Estados Unidos) y Rxulti® “sin la letra e” en la Unión Europea.

Resumen de Caripracina.-

Caripracina es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2/D3, con una afinidad un orden de magnitud superior sobre el receptor D3. Se le compara con otro antipsicótico agonista dopaminérgico Aripiprazol.

El receptor dopaminérgico D3 es un auto-receptor (localizados en la membrana presináptica) que controla contribuye a regular la actividad de los receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato).

Por otra parte, su interacción (agonista parcial) con el receptor 5HT1A parece explicar los síntomas negativos de la esquizofrenia, como el retraimiento social.

Ejerce acción antagonista sobre el receptor 5HT2B.

En pacientes con esquizofrenia, la Vida Plasmática Media durante la fase de eliminación (fase β en un modelo cinético bicompartimental) es de 2 a 5 días cuando se prescribe en un rango de dosis de entre 1,5 y 12,5mg diarios.

Es fundamental un estudio más pormenorizado del principal metabolito de Caripracina, el di-desmetil-caripracina. Su prolongada Vida Plasmática Media (2 a 3 semanas) podría permitir una formulación oral de administración semanal que facilitase la adherencia terapéutica y sustituir a las inyecciones intramusculares depot de antipsicóticos.

Los potentes inductores de la isoenzima CYP3A4 (verbigracia Carbamacepina) o inhibidores (verbigracia Ketoconazol) pueden modificar las concentraciones plasmáticas de Caripracina.

Los efectos adversos se han descrito bajo el epígrafe previo.

Caripracina es, pues, una alternativa al Aripiprazol. Sería de interés un análisis comparativo entre ambos medicamentos.

Zaragoza, a 23 de noviembre de 2020

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Brasil ha interrumpido la prueba de una vacuna china (CoronaVac) para prevenir el covid-19, tras presentarse una reacción adversa en uno de los participantes. Hay que tener en cuenta que los efectos adversos graves durante los ensayos clínicos de una nueva vacuna son muy raros, siendo el riesgo más importante la falta de efectividad a corto, medio o largo plazo.

Sin embargo, el Instituto Butantan, centro brasileño que coordina el ensayo clínico de CoronaVac en Brasil consideró injustificada la interrupción, motivada por la muerte de uno de los voluntarios, al parecer no relacionada con la administración de la vacuna. Otras informaciones obtenidas de fuentes independientes declararon que el deceso se produjo el pasado 29 de octubre y la causa fue el suicidio.

Tras esta decisión se esconde la rivalidad política entre el actual presidente J. Bolsonaro y João Doria, máximo dirigente del estado de São Paulo, donde se localiza el Instituto Butantan.

En este embrollo político, Gustavo Mendes, director de Productos Farmacéuticos de Anvisa, la Agencia Reguladora brasileña afirmó que no se conoce si la muerte del participante guarda alguna relación con la administración de la vacuna.

CoronaVac es desarrollada por la empresa china Sinovac. Es una de las once vacunas experimentales que se hallan en la actualidad en diferentes estadios de estudios clínicos en todo el mundo.

Tristemente la geopolítica se halla cada vez más imbricada en la carrera por lograr una vacuna contra el coronavirus SARS-CoV-2.

La noticia de la interrupción en Brasil del ensayo de la vacuna china CoronaVac se hizo público el mismo día (9 de noviembre) que Pfizer-BioNTech dio a conocer en medios no-especializados que su vacuna ofrecía una protección del 90% (resultados preliminares), cifra que corrigió al alza (hasta más del 94% de protección) cuando el día 16 del mismo mes, Moderna Therapeutics publicó sus resultados, también estimativos, a falta de concluir el ensayo clínico que está llevando a cabo.

Las autoridades de la República Popular China trataron por todos los medios de que su vacuna fuese pionera a escala global. Por esta razón se autorizó con un criterio de «uso de emergencia». Amparado en esta argucia legal y sin que concluyeran los ensayos clínicos fase 3, se ha procedido a la vacunación de decenas de miles (tal vez centenares de miles) de personas, no solo con CoronaVac, sino con otras dos vacunas de fabricación local.

Los efectos adversos no son inusuales durante la realización de los ensayos clínicos. Los laboratorios sueco-británico Astra-Zeneca, y el estadounidense Johnson & Johnson tuvieron que interrumpir sus correspondientes ensayos clínicos tras enfermar gravemente varios participantes. Los ensayos se reanudaron en octubre tras cerciorarse que estas graves reacciones adversas no se relacionaban con las vacunas experimentales.

La rivalidad entre los dos «Joãos» (Bolsonaro y Doria, presidentes de la república [brasileña] y del estado de São Paulo, respectivamente) tiene que ver con sus aspiraciones a la presidencia de la república en el año 2022. Si la vacuna, cuyo ensayo se coordina dese el Instituto Butantan de São Paulo tiene éxito consolidaría las aspiraciones políticas de João Doria.

Bolsonaro ha criticado ácidamente la vacuna china, paralizando la decisión por la que Brasil se comprometió a comprar 46 millones de dosis.

João Doria, que apoya sin recato a la vacuna china, ha criticado con acritud, el comportamiento, nunca comedido, del presidente Bolsonaro, acusándole de comprometer la salud de los 208 millones de habitantes del país más extenso de Sudamérica con 8,5 millones de quilómetros cuadrados (aproximadamente 17 veces la extensión de España).

Otra vacuna que ha comenzado a distribuirse antes de haber concluido los ensayos clínicos y publicado sus resultados en revistas científicas rigurosas, es la diseñada en Rusia, denominada con un nombre de reminiscencias aeroespaciales Sputnik-V. Sin embargo, a diferencia de la vacuna china (CoronaVac), la rusa se ha administrado a un número reducido, pero indeterminado, de personas.

El gobierno de la República Popular China ha aprobado, de hecho, tres vacunas para «uso de emergencia».

Según informaciones del gobierno, el virus parece haber sido domeñado en gran parte del inmenso país. Sin embargo, algunos brotes aislados continúan surgiendo en el área metropolitana de Beijing y en las regiones occidentales, las más alejadas del lugar donde se notificaron los primeros casos a finales de diciembre de 2019. Las medidas de contención que se implementan cuando aparece un nuevo brote comprometen la recuperación económica. Esto, junto a la llegada del invierno que mantiene a las personas en sus hogares, generalmente muy reducidos, preocupa especialmente a las autoridades.

Una de las tres vacunas desarrolladas en China es Sinopharm la cual se ensayó con éxito en Emiratos Árabes Unidos. De hecho, la República Popular China es el principal suministrador de todo tipo de vacunas a los Emiratos Árabes Unidos.

La empresa china Sinovac (fabricante de la vacuna CoronaVac) ha declarado que más de 10.000 personas han sido vacunadas en el área metropolitana de Beijing, incluidos sus 3.000 trabajadores y sus familias. A todas las personas vacunadas se les ha obligado a firmar un documento de confidencialidad que les imposibilita hablar con los medios de comunicación.

Sinovac comenzó sus ensayos clínicos fase 3 en Brasil e Indonesia (el tercer país más poblado del mundo, solo a la zaga de la República Popular China e India) el pasado mes de agosto; y en Turquía un mes más tarde, septiembre. Este ensayo internacional involucró a 27.000 personas. Los resultados se prevén para finales del presente año 2020. No obstante, la interrupción del ensayo en Brasil podría alterar el cronograma previsto.

La empresa estatal indonesia Bio Farma (principal fabricante de vacunas en Asia) coordina el ensayo clínico de CoronaVac en Indonesia. La empresa continuará el ensayo a pesar de la suspensión en Brasil.

La interrupción del estudio en Brasil es un paradigma de los formidables desafíos a los que se enfrentan las empresas farmacéuticas chinas cuando operan en el extranjero, donde tienen poca experiencia, sobre todo cuando han de moverse en campos políticos minados. Dado que en la República Popular China no hay brotes activos de covid-19, la empresa china fabricante, Sinovac, se ha visto obligada a ensayar su vacuna en otros países con brotes activos.

Los ensayos clínicos fase 1 y fase 2 con la vacuna de Sinovac auguraban una protección de aproximadamente el 90%.

Para el gobierno chino, ser el primer país del mundo que logre una vacuna efectiva y segura se considera una prioridad absoluta, sobre todo por el hecho de que la pandemia surgiera en Wuhan, a finales del año pasado, 2019.

CoronaVac es una vacuna formulada a la manera clásica, con virus inactivados mediante un tratamiento con sustancias químicas.

Los expertos señalan que la posibilidad de que una vacuna hecha a base de virus inactivados dé lugar a efectos adversos graves es remota. Sin embargo, en la situación actual, en la que decenas o centenares de miles de personas ya han sido vacunadas, una interrupción del programa de profilaxis daría lugar a una grave crisis de confianza con importantes consecuencias en la credibilidad política, tan ansiada por las autoridades de la República Popular China.

Zaragoza, a 20 de noviembre de 2020

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

La actual pandemia por el coronavirus designado SARS-CoV-2 entrará en la Historia como la primera del siglo XXI.

Sala con enfermos de la denominada «gripe española» (fotografía no datada).

Durante el siglo pasado se produjeron otras tres pandemias: la muy conocida, y erróneamente denominada, «gripe española» que debutó en un centro de instrucción militar (Fort Ridley, Kansas, Estados Unidos) el 4 de marzo de 1918, y que de forma oscilante se mantuvo hasta casi 1920; y las gripes pandémicas de los años 1957, 1968 y 2009. [Existieron otras que los científicos califican como seudopandemias por su escasa relevancia, la de 1947 y la del bienio 1977-1978].

Existe, no obstante, otra pandemia de gripe casi olvidada, la denominada apropiadamente «gripe rusa», que surgió en San Petersburgo (Rusia) en otro mes de marzo, del año 1889. Los registros iniciales de morbilidad y mortalidad provinieron fundamentalmente de los aportados por los ejércitos europeos (sobre todo francés, británico y alemán) junto a la información obtenida de las ciudades de la Confederación Helvética (Suiza). A pesar de la época, la «gripe rusa» alcanzó Estados Unidos setenta días después de su aparición en San Petersburgo; y en solo cuatro meses circunnavegó todo el planeta. Su mortalidad se estimó entre el 0,1 y el 0,28% (con gran variabilidad entre distintas ciudades), similar a la de las ulteriores pandemias de gripe de 1957 y 1968; y diez veces menor que la de 1918, muy condicionada por la Primera Guerra Mundial. La estimación de mortalidad de la «gripe española» es muy variable en función de la fuente consultada, usándose con frecuencia la cifra de cincuenta millones de muertos, un número superior al de las víctimas directas de la Gran Guerra.

La gripe A/H1N1 del año 2009 fue considerada pandémica cuando la Organización Mundial de la Salud elevó el 11 de junio de 2009 la alerta al nivel 6, el máximo. Este episodio se añadió a otras once pandemias ocurridas durante los siglos XVIII, XIX y XX. Los intervalos temporales entre pandemias oscilaba desde 8 años (entre las pandemias de 1781 y 1789), a 42 años, el periodo inter-pandémico más prolongado (entre las de 1847 y 1889), y solo un año menos (41) fue el tiempo transcurrido entre las de 1968 y 2009. En cualquier caso, todas estas pandemias estuvieron causadas por distintas cepas (variantes genéticas) del virus de la gripe.

Muchos estudios y conceptos acerca de las pandemias surgieron a partir de la «gripe española». Entre ellos el «número de reproducción básico» (R₀) que señala cuantas personas se contagian (como promedio) a partir de un infectado. Así mismo fue la primera vez que se llevaron a cabo encuestas a gran escala, siendo la más conocida la que se realizó entre 16.000 médicos del entonces imperio alemán que, no obstante, logró un modesto índice de respuestas, alrededor del 21%. Éstos y otros, son conceptos usados por los epidemiólogos, con los que tratan de analizar retrospectiva y prospectivamente la actual pandemia covid-19.

Hay muy pocos estudios de las pandemias de los años 1957 y 1968; todavía menos de la pandemia de 1889-1890, la «gripe rusa», posiblemente causada por la cepa H3N8. La ruta mediante la que esta gripe se expandió por Europa fue el ferrocarril. Los 19 países europeos, incluida Rusia, estaban interconectados por 202.887 quilómetros de vías férreas, muchos más que hoy día. Fue la ruta de transmisión en Europa. El máximo de mortalidad en San Petersburgo se produjo alrededor de 1 de diciembre (1889); el 22 del mismo mes en Alemania; el 5 de enero en París; alcanzando el 12 de enero (la duración de un viaje transatlántico) Estados Unidos.

Los viajes transatlánticos tardaban menos de seis días en relación a un día en la actualidad (contando el cambio de husos horarios), una diferencia mínima, en cualquier caso, para la expansión de un virus con potencial pandémico.

La experiencia de la «gripe rusa» enseñó que las restricciones de desplazamiento ejercen, si acaso, un efecto muy modesto a la hora de frenar la expansión del virus. Ello cuestiona algunas de las actuales restricciones de movilidad, tomadas con criterios más políticos que verdaderamente científicos. Hay otros aspectos que son indubitadamente más importantes, tales como la latitud (condicionante del clima), el número de personas que comparten una misma vivienda y los hábitos higiénicos (condicionante del estatus socioeconómico).

SARS-CoV-2 infecta una célula

Por lo que respecta a la actual pandemia covid-19, uno de los aspectos que crea más confusión es la que se puede considerar como verdadera sintomatología de la infección.

Cuando surgieron los primeros casos en la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, República Popular China) se le catalogó como una neumonía atípica, ignorándose otros síntomas. A la luz de la experiencia actual, se estima que se perdieron (no se tuvieron en cuenta) hasta un 86% de todos los casos producidos en China.

Síntomas no respiratorios.-

En un porcentaje variable, pero no desdeñable, de pacientes (entre un 2 y un 40%) el primer síntoma es la diarrea. Se ignora si el virus afecta directamente a las células que recubren el tracto digestivo, o es consecuencia de la afectación previa del sistema nervioso central, o bien es el resultado de la secreción masiva de citoquinas (moléculas que intermedian en la respuesta inmunitaria). El virus se ha detectado en las heces, indicando una posible transmisión fecal-oral, razón por la que hay que extremar la higiene personal.

Otro efecto muy conocido de la infección (a veces el primer y único síntoma) es la pérdida del sentido del olfato (anosmia) que se observa en alrededor del 53% de los infectados, con mayor incidencia en personas jóvenes. En algunas imágenes obtenidas mediante resonancia magnética nuclear se observa obstrucción inflamatoria de las hendiduras olfatorias, sin alteración visible del bulbo olfatorio. Téngase en cuenta que la anosmia es relativamente común en muchas infecciones víricas del tracto respiratorio. Experimentos en animales han demostrado que el nervio olfatorio (1^er par craneal) es la ruta más probable por la que el virus SARS-CoV-2 invade el tejido cerebral causando daño neuronal, generalmente mortal.

Un creciente número de comunicaciones científicas dan cuenta de síntomas neurológicos (ictus, isquémicos o hemorrágicos, vértigo, cefalea intensa, confusión, Síndrome Guillain-Barré, y encefalopatía necrotizante aguda. En ocasiones, esta pléyade de graves efectos neurológicos no está vinculada a la invasión vírica del tejido nervioso.

La patología de tipo cardiovascular asociada al covid-19 incluye inflamación del miocardio (miocarditis), arritmias e incluso fallo cardíaco.

Algunos estudios llevados a cabo en China han mostrado un estado de hipercoagulación con casos de tromboflebitis y trombosis venosa. Un síntoma indicativo del riesgo de embolia es el dolor torácico.

Las manifestaciones oculares (hiperemia, edema conjuntival) se han observado en aproximadamente el 32% de los pacientes, en concordancia con la detección de ARN vírico en las lágrimas.

Por razones ignoradas, los niños no enferman o sus infecciones son mayormente asintomáticas, excepto casos graves, muy raros, de fallo de múltiples órganos (multisistémico).

En cambio, en los ancianos muchos signos y síntomas pueden permanecer enmascarados, retrasando su diagnóstico y agravando su evolución. Por ejemplo, una neumonía en un anciano puede cursar con fiebre leve o moderada, propender a una caída o un estado de confusión.

Un asunto todavía no estimado es el riesgo de transmisión de contagiados asintomáticos.

Por otra parte se han detectado cargas virales similares en enfermos, personas con síntomas leves o sin sintomatología alguna. Se considera que más del 12% de todos los contagios se producen cuando la persona transmisora es asintomática. En estas circunstancias es muy difícil frenar la expansión de la infección que probablemente seguirá su evolución natural. Recuérdese que la epidemia de SARS-CoV-1 del año 2003 no adquirió expansión pandémica porque solo las personas sintomáticas contagiaban la infección.

Zaragoza, a 17 de noviembre de 2020

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Durante el año pasado, 2019, las muertes por sarampión alcanzaron su cifra más elevada (207.500) desde hace 23 años, y triple de las notificadas en 2016 (datos de la Organización Mundial de la Salud y los CDC estadounidenses). Las previsiones son pesimistas para este año 2020, en que la pandemia covid-19 ha interrumpido muchos programas de vacunación, dificultando la detección de nuevos casos. Esta información se aporta en el informe Progress Toward Regional Measles Elimination‒Worlwide 2009-2019.

Es desalentador, sobre todo si se considera que se trata de una enfermedad prevenible mediante la vacunación (vacuna formulada con virus atenuados de sarampión, parotiditis y rubéola, comúnmente denominada «triple vírica»).

No se notificaron óbitos debidos a sarampión en Estados Unidos, pero los contagios alcanzaron la cifra de 1.281 (año 2019), el número más elevado desde 1992.

España consideró erradicado el sarampión en el año 2016. Todos los casos notificados desde entonces han sido importados.

Los expertos en Salud Pública achacan este incremento de la prevalencia a escala global a una insuficiente cobertura de vacunación. No se ha de olvidar que el sarampión es mucho más contagioso que el covid-19. Si una persona entra en una habitación donde ha estado un enfermo de sarampión, al cabo de varias horas las probabilidades de contagiarse son del 100%.

En el presente año, 2020, los datos disponibles indican una disminución de la prevalencia, si bien se atribuye a la interrupción de los programas de detección. Con todo, se han notificado casos de sarampión en 26 países que interrumpieron las campañas de vacunación debido a la pandemia. Ello ha dejado a más de 94 millones de personas en riesgo de contraer sarampión.

Los detalles de los brotes internacionales de sarampión fueron informados por la Measles and Rubella Initiative, un consorcio que incluye a la Organización Mundial de la Salud, los CDC (Center for Disease Control and Prevention), la American Red Cross, UNICEF y Naciones Unidas. Se hace hincapié en la trascendencia de continuar con los esfuerzos de vacunación, especialmente durante la crisis pandémica por covid-19 que está acaparando muchos recursos.

Como ejemplo a seguir considérese en caso de Etiopía. El país experimentó un grave retroceso en sus campañas de vacunación. En colaboración con los CDC estadounidenses remodeló sus programas de vacunación a partir de julio de 2020, entregando equipos de protección para los trabajadores y organizando citas programadas, consiguiendo vacunar [contra el sarampión] a más de 14 millones de niños.

De los 184 países que informaron de casos de sarampión, el 73% se produjeron en República Centroafricana, República Democrática del Congo (antiguo Zaire), Georgia, Ucrania, Kazajstán, Madagascar, Macedonia del Norte (para diferenciarlo de la región griega de Macedonia), Samoa, Tonga y Ucrania.

Los rebrotes de sarampión no solo afectan a países con bajos ingresos, sino a otros considerados de ingresos medios (Ucrania, Kazajstán, Georgia, Samoa, Brasil, México, Filipinas).

Dos hechos han contribuido a este aumento de la prevalencia del sarampión: de un lado la inmunidad de grupo ha relajado las vacunaciones de rutina; y, de otra parte, recientes experiencias con la vacuna contra el dengue (en Brasil y Filipinas fundamentalmente) ha generado suspicacias entre la población más vulnerable.

En este sentido hay que constatar la creciente fractura social que lleva al empobrecimiento de grupos sociales que habitan los slumdogs de las grandes metrópolis de los algunos países en rápido y descontrolado desarrollo.

El repunte del sarampión es la historia de la desidia internacional. Desde 2010 a 2016 la incidencia de sarampión se redujo a 18 casos por millón, incrementándose hasta 120 por millón en el año 2019.

Para prevenir un brote de sarampión, el 95% de la población ha de recibir dos dosis de vacuna (dos dosis de la vacuna «triple vírica» que protege contra el sarampión, rubéola y parotiditis). La primera dosis se administra en el primer año de vida, y la segunda dosis cuando el niño tiene entre 4 y 6 años.

Este problema no se considera una prioridad, en parte por la actual pandemia covid-19, pero también porque la mortalidad por sarampión en países prósperos es prácticamente nula.

En cualquier caso es dramático que estén muriendo niños por contraer una enfermedad infecciosa para la que se dispone de una eficaz vacuna desde hace medio siglo.

Zaragoza, a 14 de noviembre de 2020

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza