Migrañas. Tratamiento farmacológico.

La migraña es una condición cerebral crónica que se manifiesta en forma de brotes intermitentes de cefaleas pulsátiles moderadas a graves acompañadas de náuseas, vómitos, fotofobia y fono-fobia. Alrededor de un tercio de los pacientes con migraña refieren sintomatología neurológica visual focalizada (aura).

Una estimación mundial de migraña, por extrapolación de encuestas epidemiológicas, cifra su incidencia 324 millones de personas.

La migraña es más frecuente, y la sintomatología más grave, en mujeres que en hombres. Las primeras crisis debutan durante la adolescencia o comienzo de la edad adulta, y su frecuencia disminuye a partir de la quinta o sexta década de vida.

Las crisis de migraña no son una patología grave por sí misma. Sin embargo, ciertas complicaciones vasculares (pre-eclampsia, ictus) son más comunes entre las personas que sufren migrañas.

Aproximadamente el 25% de los pacientes padecen cefaleas más de tres días al mes. Este hecho tiene implicaciones en la calidad de vida del paciente, pero también costes asociados con pérdida de actividad laboral, y gastos de atención sanitaria.

No existe un modelo fisiopatológico que explique de manera pormenorizada las crisis de migraña. La teoría más aceptada como causa de la sintomatología de la migraña es la liberación de péptidos vaso-activos por las neuronas sensoriales que inervan los vasos sanguíneos de las meninges. Estos péptidos estimulan las terminales nerviosas del trigémino y causan dilatación de las arterias. La mayor permeabilidad de las arterias incrementa la extravasación de proteínas plasmáticas.

Las neuronas de «primer orden» terminan en el núcleo caudalis trigeminal del tronco cerebral. [El trigémino es un núcleo cerebral de donde parten los nervios oftálmico, maxilar y mandibular. De ahí su denominación trigémino («tres mellizos»). El «nervio trigeminal» es el V par craneal]. Se activan las neuronas de «segundo orden» que alcanzan el tálamo, conectando con las neuronas de «tercer orden» que se proyectan en áreas de la corteza cerebral. Si esta vía nerviosa que parte del trigémino en el tronco cerebral y termina en áreas de la corteza cerebral, no se interrumpe en algún punto, se produce hiperalgesia y alodinia (percepción sensorial muy desagradable), dos signos patognomónicos de las crisis de migraña.

La activación del sistema nervioso simpático desencadena náusea, vómito y otros signos y síntomas autonómicos.

Otros efectos como la fotofobia (intolerancia a la luz), fono-fobia (intolerancia al ruido) y disosmia (intolerancia a los olores) se deben a alteraciones de la modulación de la información sensorial.

Los triptanos son sosias farmacológicos de la serotonina (5-hidroxi-triptamina). Muestran elevada afinidad por los receptores 5HT_1B y 5HT_1D. Estructuralmente son derivados del heterociclo indol (químicamente: 1H-indol).

Al principio se creía que  los triptanos aliviaban las crisis de migraña a través de la vasoconstricción de los vasos craneales, por modulación post-sináptica 5HT_1B de la musculatura lisa vascular. Hoy se sabe que los triptanos bloquean la liberación de péptidos vaso-activos desde las neuronas peri-vasculares del trigémino, por intermediación de los receptores 5HT_1D en las terminales nerviosas.

Los triptanos son el tratamiento de primera línea para los ataques de migraña aislados. Sus principales ventajas vienen dadas por su mecanismo de acción, más específico, y su mejor tolerancia por los pacientes. La eficacia de los fármacos de este grupo es mayor si se administran a las dosis adecuadas; y cuando la cefalea es todavía moderada.

En la actualidad hay siete triptanos comercializados. La decisión acerca de qué triptano seleccionar viene determinada por la preferencia del paciente, condicionada a su vez por experiencias anteriores.

Solo Sumatriptán (el primer triptán comercializado) ha sido formulado para administración parenteral (ver tabla que acompaña este trabajo).

La mayoría de los pacientes prefieren el tratamiento oral, siempre que las náuseas o vómitos no lo impidan. Los triptanos de vida media larga (Naratriptán y Frovatriptán) son menos eficaces (criterio de eficacia: «alivio  dolor al cabo de 2 horas»), pero aportan la ventaja de una duración de acción más prolongada.

Cuando se administran por vía oral, el efecto terapéutico se hace evidente al cabo de entre 20 y 60 minutos. Algunas veces, hay que repetir la administración de 2 a 4 horas después de una primera toma.

El efecto más rápido (aproximadamente 10 minutos) consigue con Sumatriptán administrado por vía subcutánea. Es el tratamiento electivo en crisis de migraña ya establecidas; y cuando las náuseas y vómitos imposibilitan la administración per os.

Triptanos comercializados en España (septiembre 2017)

com.: comprimidos

prec.: percargada

El tratamiento con triptanos en régimen de monoterapia no consigue un alivio suficiente de la cefalea en aproximadamente el 30% de los pacientes. En un porcentaje similar de pacientes (30%) la cefalea recurre tras una mejoría inicial.

Si no se obtiene una respuesta suficiente con un determinado triptano tras dos crisis de migraña, o los efectos adversos (véase más adelante en este texto) son inaceptables para el paciente, se debe optar por otro triptán, o incluso por la prescripción de una formulación distinta a la que se hubiere utilizado. En estas situaciones hay que plantear la administración de Sumatriptán en inyección subcutánea. Así mismo, se ha de considerar la prescripción de AINES (Anti-Inflamatorios No-eSteroides), y fármacos antieméticos, como alternativa, o asociados a los triptanos.

Determinadas circunstancias contraindican, de manera absoluta o relativa, la prescripción de triptanos:

• Pacientes con hipertensión mal controlada (contraindicación absoluta).
• Hepatopatía y/o nefropatía (contraindicación absoluta).
• Migraña hemipléjica o basilar (una forma infrecuente de migraña sin aura) (contraindicación absoluta).
• Enfermedad arterial coronaria isquémica (contraindicación relativa).
• Embarazo (contraindicación relativa).

Cuando se prescriben triptanos se han de tener en cuenta determinadas interacciones farmacológicas:

• Evitar su uso hasta 24 horas después del empleo de ergotamina o medicamento derivado del ergot.
• Riesgo de «síndrome serotoninérgico» si se están tomando antidepresivos, tanto los «inhibidores de la re-captación de serotonina», como antidepresivos «de acción mixta» («inhibidores de la re-captación de serotonina y noradrenalina»). Esta observación fue fruto de los estudios clínicos fase IV (post-comercialización).

EFECTOS ADVERSOS DE LOS TRIPTANOS

Los efectos adversos asociados a los triptanos incluyen parestesias, sofocos, dolor torácico u opresión en la garganta. Los dos últimos son alarmantes pero inocuos ya que no tienen su trasunto electrocardiográfico, ni en la perfusión miocárdica. Estos efectos adversos se manifiestan en aproximadamente el 50% de quienes reciben inyecciones subcutáneas de Sumatriptán; y en alrededor del 25% de los tratados con triptanos por vía oral. Se manifiestan con mayor frecuencia en mujeres y pacientes jóvenes. Muchas veces se solucionan cambiando a otra molécula de triptano o modificando la ruta de administración.

Se han comunicado accidentes cardiovasculares mortales durante el tratamiento con triptanos, siempre vinculados con patologías de base, en particular enfermedad arterial coronaria. La incidencia se ha estimado en 1 caso por cada 4 millones de usos.

La utilización excesiva de triptanos (más de dos veces por semana) puede desencadenar cefaleas (efecto paradójico). Esta limitación de prescripción no se ha de tener en cuenta en personas con cefaleas recidivantes.

No existe consenso en lo que respecta al uso profiláctico de los triptanos. Hasta ahora no se ha autorizado (por la Food and Drug Administration norteamericana, ni por la Agencia Europea del Medicamento) la indicación de uso preventivo de los triptanos.

Existen distintas guías clínicas, en permanente reevaluación, donde los triptanos se incluyen como una estrategia primordial en el contexto del tratamiento de las migrañas, conjuntamente con los AINES y las ortopramidas antieméticas Metoclopramida y Domperidona.

Es necesario mencionar la acupuntura como terapia contra la migraña.

Tampoco se realiza un análisis crítico de otros tratamientos consolidados de la migraña, tales como los «anti-inflamatorios no esteroides» (acrónimo: AINEs) asociados a cafeína, y derivados del ergot. La información sobre estos tratamientos farmacológicos hay que buscarla en revisiones específicas.

Ejemplo de un caso clínico.

Mujer joven, 23 años, y con buen estado de salud, que consulta a su médico generalista por cefaleas y síntomas asociados, sobre todo náusea, que se presentan con una frecuencia de dos veces al mes. El médico diagnostica migraña sin aura. Las cefaleas de la paciente suelen durar 1 día, pero interfieren con su vida personal y laboral. Las cefaleas no respondieron del modo deseado a la combinación de Aspirina® y Metoclopramida. Con los analgésicos y el antiemético apenas lograba un alivio limitado de su sintomatología.

En una ocasión la cefalea progresó y la paciente acudió a un servicio de urgencias, donde le administraron Sumatriptán por vía subcutánea ex jubantibus. Su cefalea y las náuseas respondieron muy bien al tratamiento, pero transcurridos 5 minutos de la inyección la paciente refirió una sensación de presión leve en el pecho, sin síntomas asociados.

Comentario y recomendaciones de tratamiento.

La paciente no obtuvo beneficio con analgésicos y antieméticos. Sin embargo una crisis de migraña se resolvió tras la inyección subcutánea de Sumatriptán. Se considera, pues, apropiado el tratamiento oral con triptanos. La sensación de opresión torácica es muy poco probable que se manifieste con la administración per os de triptanos. Teniendo en cuenta la edad de la paciente (23 años) y la ausencia de otros antecedentes,  no es necesario la realización de un examen cardiovascular antes de instaurar tratamiento con triptanos.

El tratamiento debiera comenzar con 50mg o 100mg de Sumatriptán per os tan pronto como se inicie la crisis de migraña, al objeto de lograr el mejor resultado. Así mismo, debe procurar no tomarlo más de 2 veces cada semana, espaciando al menos 1 día dos tomas del fármaco. Solo en el caso de que Sumatriptán fuese mal tolerado se debería cambiar a otra molécula de triptano.

Zaragoza, a 5 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza