Inmunoterapia anti-cancerosa. Conceptos básicos.

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La inmunoterapia es una de las estrategias más vanguardistas del actual tratamiento anticanceroso. Hay quien piensa que podría llegar a relegar a la quimioterapia y radioterapia. En la actualidad, la industria farmacéutica está invirtiendo billones de dólares, a la par que proyectando la realización de cientos de ensayos clínicos.

¿Qué es la inmunoterapia?

Inmunoterapia hace referencia a cualquier tratamiento que se aproveche del sistema inmunitario para luchar contra las enfermedades, incluido el cáncer. A diferencia de la quimioterapia anticancerosa dirigida a destruir directamente células cancerosas mediante la interferencia en diversos procesos bioquímicos celulares, explotando la principal característica de las células malignas, esto es, su multiplicación masiva y disruptiva, la inmunoterapia anticancerosa utiliza como arma terapéutica el propio sistema inmune del paciente.

Tipos de inmunoterapia anticancerosa

Hoy día (diciembre 2016) existen cuatro estratagemas que encajan bajo el epígrafe de «inmunoterapia anticancerosa»:

• «Inhibidores de checkpoint».
• «Terapia celular con linfocitos T».
• «Anticuerpos bi-específicos».
• «Vacunas anticancerosas».

Breves consideraciones sobre cada una de estas estrategias

Los «inhibidores del checkpoint» («inhibidores de PD1-ligando») representan la principal forma de «inmunoterapia anticancerosa». Los fármacos de este grupo bloquean el mecanismo que usan las células cancerosas para desactivar el sistema inmune del paciente. Los denominados «inhibidores de checkpoint» des-reprimen a las «células T killer» para atacar a las células tumorales. De alguna manera, el tumor coloca el sistema inmune del paciente en posición «off»; y los «inhibidores del checkpoint» retornan el sistema inmune a la posición «on».

Hasta ahora la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana y la Agencia Europea del Medicamento ha autorizado cuatro medicamentos de esta clase. Todos se han de administrar por infusión intravenosa.

La «terapia celular» consiste en remover células inmunes del paciente, modificándolas genéticamente, cultivándolas luego in vitro para incrementar su número exponencialmente. A continuación se trasfunden al paciente por vía intravenosa. Esta opción terapéutica debe ser formulada individualmente para cada paciente. A día de hoy la «terapia celular» es experimental.

Los «anticuerpos bi-específicos» son una alternativa a la «terapia celular», al no ser precisa la individualización de los tratamientos. Estos anticuerpos son proteínas que se unen tanto a las células cancerosas como a las células T. De este modo acercan ambas células a fin de que las células T (T killer) puedan atacar, y destruir, de modo más eficiente a las células cancerosas. Un fármaco de esta clase, Blincyto® ha sido autorizado para el tratamiento de un raro tipo de leucemia. [Blincyto® es el nombre registrado de Blinatumomab, anticuerpo monoclonal que se engarza simultáneamente a los receptores CD19 de las células B, y CD3 de las células T. Se usa en el tratamiento de pacientes con leucemia linfoblástica de células B cromosoma Philadelphia negativos, que son refractarios, o han recaído tras un tratamiento convencional]. [El acrónimo CD deriva del inglés Cluster of Differentation].

«Vacunas anticancerosas». A diferencia de las vacunas clásicas, las vacunas anticancerosas se administran cuando la enfermedad se ha instaurado. Estas vacunas tienen como función estimular la actividad del sistema inmunitario, actuando como antígeno una molécula expresada, o segregada, por las células cancerosas.

La única vacuna anticancerosa autorizada (diciembre 2016) para tratamiento del cáncer de próstata es Provenge® (Sipuleucel-T)]. [Curiosamente, el descubridor de la vacuna Sipuleucel-T, Lloyd John Old falleció en 2011 de cáncer de próstata refractario a la vacuna que había descubierto].

Otra vacuna, BCG (Bacilo de Calmette Guérin), inicialmente desarrollada para prevenir la tuberculosis, se ha usado para tratar el cáncer vesical. Al tratarse de una bacteria tuberculosa debilitada, el bacilo Calmette Guérin (BCG) parece provocar una reacción inmune general frente al cáncer, si bien hasta ahora solo se ha utilizado en el cáncer de vejiga.

¿Qué tipos de cáncer se tratan con inmunoterapia?

Cuatro «inhibidores de checkpoint» se han autorizado para el tratamiento del melanoma, linfoma de Hodgkin, cánceres de pulmón, riñón, vejiga, y cabeza y cuello. Hay ensayos clínicos en curso para evaluar su utilidad potencial en otros tipos de cáncer. Los «inhibidores de checkpoint» comercializados hasta ahora (diciembre 2016) son: Ipilimumab (Yervoy®), Nivolumab (Opdivo®), ambos de Bristol Myers Squibb; Pembrolizumab (Keytruda®) de Merck; y Atezolizumab (Tecentriq®) de Genentech, empresa biotecnológica subsidiaria de Roche.

La «terapia celular» se ha ensayado en cánceres hematológicos (leucemia y linfomas).

¿Cómo funciona la inmunoterapia?

La inmunoterapia ha conseguido resultados excepcionales en algunos pocos pacientes. Entre el 20 y el 40% de los enfermos logran resultados favorables con los «inhibidores de checkpoint». La mejor respuesta se obtiene en el tratamiento del melanoma. Algunas remisiones de procesos cancerosos avanzados han perdurado durante años, bien en régimen de monoterapia, o asociando dos fármacos de esta clase para optimizar la terapia. Sin embargo, algunos pacientes se muestran refractarios al tratamiento, o experimentan remisiones muy limitadas.

La «terapia celular» da lugar a remisiones completas en un porcentaje variable, entre el 25 y el 90%, en función del tipo de cáncer. Mientras algunos pacientes logran mejorías perdurables, otros sufren recidivas a los pocos meses del tratamiento.

Consideraciones generales sobre efectos adversos

El principal efecto adverso de los «inhibidores de checkpoint» son enfermedades auto-inmunes, una extensión del propio mecanismo de acción de estos fármacos, al atacar a tejidos sanos. Algunas manifestaciones clínicas de estas reacciones auto-inmunes son: inflamación, diarrea, artralgias y mialgias, artritis reumatoides, y cardiotoxicidad. Estas reacciones adversas precisan tratamiento con corticoides e inmunosupresores.

La yatrogenia de la «terapia celular» remeda a la de los «inhibidores de checkpoint», por cuanto también sobre-estimulan el sistema inmune.

Coste de los tratamientos

El tratamiento con los «inhibidores de checkpoint» superan los 100.000 € anuales por paciente.

Aun cuando todavía no se ha comercializado ningún tratamiento con «terapia celular», su coste, debido a la individualización requerida, alcanzará fácilmente cientos de miles de euros anuales por paciente.

Zaragoza, 16, diciembre de 2016

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

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