Author: tricastriszar

Artículo cortesía de D. ª Edith Gómez

¿Debo tomar el zumo de naranja rápido para conservar sus vitaminas o es un mito?

Seguramente debe conocer los 10 beneficios del pomelo o toronja demostrados por la ciencia, y puede que lo haya probado en diferentes presentaciones, comiendo sus gajos o tomado como una bebida refrescante, especialmente por su riqueza en vitamina C (ácido ascórbico). De todas formas, seguro hay algo que se pregunta sobre este tipo de frutas, especialmente en el caso de la naranja: ¿cómo de rápido he de tomarlo para conservar sus vitaminas?

Cuando niños, e incluso mucho tiempo después, nos hayan dicho: «toma rápido el zumo que pierde las vitaminas», sobre todo cuando tardábamos en beberlo luego de exprimidas las naranjas.

Esta afirmación ha pasado de generación en generación sin que sepamos situar el origen de la tan repetida frase. Hoy día, por supuesto que nos preocupa, ya que sabemos las razones para comer más frutas cítricas.

Ahora bien, ¿cuánto hay de verdad científica en la tan repetida advertencia?; ¿cuánto de mito? Al día de hoy contamos con estudios que se han dirigido a hallar la respuesta a esta curiosa duda.

Cuando hacemos referencia al tiempo que toman las vitaminas en «desaparecer» (técnicamente, inactivarse por oxidación), no queremos decir que van a desaparecer del zumo recién exprimido, así de un momento al otro, sino a una disminución considerable de la cantidad de vitamina C que está presente en los grajos de la fruta íntegra.

Pero, ¿de cuánto tiempo hablamos?

La sentencia «bébete el zumo rápido» la asociamos con los minutos siguientes luego que la fruta ha sido licuada. Sin embargo, un estudio dado a conocer por la Revista Española de Nutrición Humana y Dietética, desveló la realidad sobre este tema.

Tras varios estudios se concluye que para que se produzca una significativa disminución de la cantidad de vitamina C en el zumo la bebida debía haber estado expuesta a condiciones térmicas extremas, como temperatura por encima de los 120°C, ya que esta vitamina es un nutriente estable al calor. Esta temperatura solo se alcanzaría se calentásemos el zumo en un microondas.

A menos que fuese de modo intencionado, este tipo de exposiciones no suelen ocurrir de forma convencional, por ello la investigación afirma que las cantidades de vitaminas, presentes en el zumo, no disminuirán ni serán afectadas, por un tiempo de al menos 12 horas. Advierten que a medida que transcurre el tiempo sí podría modificarse ligeramente su sabor, así como el amargor del zumo. Por lo tanto se puede tomar con confianza por la mañana un zumo preparado la noche anterior.

¿Cómo es mejor consumir la naranja: entera o en zumo?

Vale la pena mencionar, para quienes desean tener en cuenta las propiedades de esta fruta, que no es lo mismo consumirla entera o en zumo.

La pieza completa de fruta, posee cantidades de fibra superiores a las que pudiésemos ingerir a través del zumo de naranja natural, ya que la mayoría se desperdician cuando desechamos la pulpa.

Este detalle también marca la diferencia en cuanto a la absorción de azucares, ya que en el caso del zumo de naranja es más rápida, aunque su capacidad de saciar es inferior. Por ello, la mejor recomendación es tomar la fruta fresca en pieza, antes que la toma de zumos naturales en forma continua.

Nos hemos referido a los zumos preparados a partir de fruta fresca, no a los zumos envasados.

Como curiosidad, la palabra naranja tiene su origen en el sánscrito, una lengua clásica indoeuropea que designa el color de esta fruta. De hecho, en inglés antiguo se escribía «norange», de donde devino en la actual «orange».

Artículo por gentileza de D. ª Edith Gómez para la página web www.farmacialasfuentes.com

Zaragoza a 5 de mayo de 2017

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA

Tal vez el incumplimiento de las medicaciones prescritas se deba considerar una epidemia, en razón de la morbilidad y mortandad que conlleva; pero también por su peaje económico. Al menos teóricamente, esta «epidemia» es totalmente prevenible.

En Estados Unidos entre el 20% y el 30% de las recetas médicas no son retiradas en las farmacias; y aproximadamente la mitad de las dosis de medicaciones para enfermedades crónicas no se toman de manera reglada. Estos son los resultados de un estudio epidemiológico publicado en la revista Annals of Internal Medicine. Se ha constatado que tratamientos tan dispares como los prescritos para una infección banal, o para una grave afección cardíaca se cumplen de manera muy irregular, tomando aproximadamente la mitad de las dosis requeridas. A este incumplimiento terapéutico se le denomina «falta de adherencia terapéutica».

El trabajo de Annals of Internal Medicine cuantifica la «falta de adherencia terapéutica» en Estados Unidos, que se halla detrás del 10% de los ingresos hospitalarios, y se considera responsable de alrededor de 125.000 fallecimientos, con un coste para los sistemas sanitarios que varía en una amplia horquilla, entre 100 y 289 billones de dólares anuales (millardos de euros, suponiendo paridad de ambas monedas).

La «ineficiencia» de muchos medicamentos en la práctica clínica se debe no pocas veces a que el cumplimiento estricto de la prescripción durante los ensayos clínicos previos a la comercialización de un fármaco no es extrapolable cuando el paciente, o su familia, asumen la responsabilidad de la administración. Muchas de las respuestas a los fármacos definidas como «paradójicas» tienen que ver con falta de adherencia al tratamiento prescrito.

Los estudios han evidenciado que la tercera parte de los pacientes que han sufrido un trasplante renal no toman de modo regular el tratamiento inmunosupresor; alrededor del 41% de quienes han sufrido un ataque cardíaco no cumplen regladamente con la medicación antihipertensiva; y aproximadamente la mitad de los niños asmáticos, no usan los inhaladores o lo hacen inconsistentemente.

Aun cuando el problema de la «no-adherencia terapéutica» tiene una solución sencilla, por bien conocida, su consecución es compleja porque existen muchas razones que condicionan el comportamiento de los pacientes. Un ejemplo: algunos padres optan por no administrar medicamentos antiasmáticos a sus hijos, reservándolos para las fases agudas del proceso asmático, en la creencia errónea que así evitan la administración de excesiva medicación a sus hijos. Sin embargo, el proceso inflamatorio subyacente en todo cuadro clínico asmático no tratado deteriora de modo progresivo la función pulmonar, empeorando el pronóstico y comprometiendo el adecuado control de futuras crisis asmáticas.

Existen razones dispares por las que algunos pacientes dejan de tomar medicamentos para patologías cardíacas, dado que muchas de las enfermedades para las que se prescriben no producen síntomas.

Hay una motivación subliminal. Para muchas personas la toma regular de algún fármaco les recuerda que están enfermas. De modo subconsciente, la sustitución por preparados vitamínicos o por productos no estrictamente medicamentosos les «libera» de su autopercepción de enfermos.

Otro prejuicio común es que algunas personas consideran a los fármacos como sustancias químicas «no-naturales». Hay quien, tal vez influido por creencias erróneas, abandona por ejemplo las estatinas, el grupo farmacológico más prescrito hoy día para disminuir el colesterol elevado, sustituyéndolas por preparaciones que se promocionan por su contenido (no contrastado) de aceites de pescado ricos en ácidos grasos insaturados. Es necesario aclarar que la denominada tendenciosamente «medicina natural» no es medicina; es otra cosa, suponiendo que sea algo más que placebo.

El problema del incumplimiento de los tratamientos farmacológicos es especialmente importante en las denominadas «enfermedades silentes», aquellas que progresan sin dar síntomas hasta que se desbocan en forma de graves situaciones clínicas, generalmente urgencias médicas de incierta resolución. Ejemplos de estas «enfermedades silentes» son, entre otras, la hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes, por citar las más comunes. Hay muchas más.

Otra razón que subyace en la falta de adherencia terapéutica son los potenciales efectos adversos. La tendencia a informar hasta de los más infrecuentes e improbables efectos adversos retrae a muchas personas acerca de tomar los medicamentos, sobre todo durante los tratamientos crónicos. Es importante distinguir «efectos secundarios» (posibles molestias asumidas y conocidas), «efectos adversos», relativamente frecuentes; y yatrogenia (efectos verdaderamente dañinos asociados con algún medicamento que determina su rápida retirada del mercado farmacéutico). Mientras los primeros («efectos secundarios») suelen desaparecer tras algunos días de tratamiento, y no debieran ser motivo de interrupción de los tratamientos, los segundos («efectos adversos»), y sobre todo la yatrogenia, se han de comunicar al médico para llevar a cabo un reajuste de la dosis o un cambio de prescripción. Tras la comercialización de cualquier medicamento, se continúan vigilando de manera muy pormenorizada la potencial aparición de efectos adversos que, por su bajísima prevalencia, no se han evidenciado durante los estudios previos a su registro.

Un último aspecto a considerar es el coste de las medicinas. No representa, hoy por hoy, un grave problema en España, donde la sanidad es casi gratuita. Pero, en otros países, donde el paciente ha de asumir un copago importante, el coste de algunos tratamientos llega a ser determinante para la adherencia terapéutica. Por ejemplo, el gobierno egipcio entrega de modo gratuito en las farmacias un costoso medicamento (Sofosbuvir, Sovaldi®) para la hepatitis C a las personas infectadas. [Egipto tiene la mayor incidencia mundial de hepatitis C]. Para evitar, o controlar algo, la reventa del medicamento, el paciente ha de iniciar el tratamiento en las propias farmacias, a fin de dificultar el comercio clandestino con este costoso fármaco. [Los envases abiertos son menos atractivos para la reventa].

No estaría de más que se aprovechasen las nuevas tecnologías de la comunicación para ayudar a los pacientes o sus cuidadores, tanto a llevar un registro de sus prescripciones como recordar la necesidad de una determinada dosis. Los medicamentos son excelentes e insustituibles herramientas terapéuticas. No se debe permitir que un aspecto incidental, como el incumplimiento, impida obtener el máximo beneficio clínico o, aún peor, acabar perjudicando la propia salud del paciente.

Zaragoza, 19 de abril de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA

Mark Wainberg falleció el día de «Jueves Santo» (13 de abril) de 2017 mientras practicaba actividades acuáticas en Florida, Estados Unidos, a los 71 años. Era un reconocido microbiólogo que identificó la importancia de un medicamento antirretroviral, Lamivudina, para el tratamiento de pacientes infectados con VIH, tanto si han desarrollado como si no, la enfermedad sintomática (SIDA). Además luchó con denuedo para que millones de infectados en África pudiesen acceder al fármaco.

El SIDA adquirió una dimensión pandémica durante la década de 1980. En aquel entonces, Mark Wainberg trabajaba como microbiólogo en la McGill University, en Montreal, Canadá. Inició una estrecha colaboración científica con Robert Gallo (codescubridor del VIH, junto al francés Luc Antoine Montagnier). [Luc Antoine Montaigner ex aequo Françoise Barré-Sinoussi recibieron la mitad del Premio Nobel de Fisiología y Medicina 2008 por el «descubrimiento del virus de inmunodeficiencia humano». La otra mitad del Premio Nobel de Fisiología y Medicina 2008 le fue otorgado a Harald zur Hausen, por el descubrimiento de la relación causal entre el virus del papiloma humano y el cáncer cervical, hallazgo que estimuló la investigación de una vacuna contra los serotipos más comunes del virus del papiloma humano]. [En un principio la inmunodeficiencia se creía causada por dos virus distintos. Luc Antoine Montagnier designó a “su” virus LAV; y Robert Gallo lo designó HTLV-3. Finalmente, en el año 1987 Ronald Reagan y Jacques Chirac, Presidentes a la sazón de Estados Unidos y Francia respectivamente deciden zanjar la polémica científica acerca de la autoría del descubrimiento. Se trataba de un único virus, al que se designa desde entonces VIH, «Virus de Inmunodeficiencia Humana», y se considera a ambos científicos codescubridores. Robert Gallo escribió dos maravillosos artículos divulgativos en la revista Scientific American, la versión española siendo «Investigación y Ciencia»: «el primer retrovirus humano» (febrero 1987); y «el virus del SIDA» (marzo 1987)]. Desde mi punto de vista fue una inequidad no haber reconocido también a Robert Gallo en el Premio Nobel.

En el año 1989, Mark Wainberg estudió en profundidad el medicamento antirretroviral 3TC (Lamivudina), demostrando su gran eficacia contra el VIH, tanto en régimen de monoterapia como formando parte de los cócteles antirretrovirales que han logrado convertir la infección por VIH en una enfermedad crónica no-mortal, aunque incurable al día de la fecha.

Mark Arnold Wainberg nació en Montreal, Canadá, el 21 de abril de 1945. Obtuvo el Bachelor (equivalente a Licenciado) en la Universidad McGill; y el doctorado (Ph.D.) en Biología Molecular en la Universidad de Columbia, New York, Estados Unidos. [Ph.D., del latín Philosophiæ doctor, es una denominación usada inicialmente (siglo XIX) en Alemania, y adoptado pronto por el academicismo anglosajón; equivalente al de doctor en España].

Mark Wainberg entró a formar parte del cuadro docente e investigador de la Universidad McGill en el año 1974. En la actualidad era responsable de investigación sobre el SIDA del Jewish General Hospital Lady Davis Institute for Medical Research.

Mark Wainberg debió enfrentarse a posturas que negaban la relación entre la infección por VIH y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), como la mantenida por el Presidente Sudafricano Thabo Mbeki, sucesor en 1999 del primer presidente negro, Nelson Mandela. Thabo Mbeki mantenía que el colapso del sistema inmune característico del SIDA se debía a la pobreza extrema de amplias capas sociales. Su mensaje caló entre grupos sociales marginales que desdeñaron las medidas profilácticas, contribuyendo a su propia desgracia. Sudáfrica tiene uno de los índices de infección por VIH y SIDA más elevados del mundo.

En su condición de presidente de la International AIDS Society, el Dr. Wainberg luchó para que Durban (Sudáfrica) fuese elegida sede de una importante conferencia mundial sobre el SIDA en el año 2000, aprovechando este foro para dar a conocer que pocos africanos tenían acceso a fármacos antirretrovirales.

Durante la sesión inaugural, Mark Wainberg quiso que el Presidente, Mbeki, cambiase su discurso reconociendo públicamente la infección por VIH como causa del SIDA. No lo consiguió. Es imposible valorar las consecuencias que este hecho ha tenido en la política de lucha contra la enfermedad en el país con mayor incidencia mundial de la infección. Entre los años 2000 y 2005, se registraron globalmente alrededor de 330.000 muertes por SIDA, según un estudio de la Universidad de Harvard. La presidencia de Thabo Mbeki concluyó en el año 2008.

Durante la conferencia sobre el SIDA que tuvo lugar en Durban, Mark Wainberg, y otros científicos, criticaron con amargura la existencia de dos mundos diferentes. Mientras los pacientes de países con elevados estándares de desarrollo tienen acceso a los tratamientos farmacológicos, millones de personas, que viven en los países más castigados por la infección carecen de acceso a cualquier tipo de tratamiento. Se sentía indignado por la actitud inmensamente irresponsable del entonces presidente sudafricano, poniendo en tela la evidencia científica.

Seis años después de la conferencia celebrada en Durban (Sudáfrica), tuvo lugar una reunión científica internacional sobre el SIDA, en Toronto, Canadá. La presencia de Mark Wainberg determinó que el entonces presidente canadiense, Stephen Harper, no asistiese a la inauguración para no dañar las relaciones diplomáticas con Sudáfrica. Mark Wainberg no escatimó críticas. En el discurso de inauguración de la conferencia (fotografía que acompaña al texto) declaró que el presidente canadiense «se había situado en el lado equivocado de la historia». Mark Wainberg dejó de ver el mundo a través del microscopio para involucrarse en el activismo político. Era para él inaceptable que la ignorancia e ignominia de algunos políticos, por acción en unos casos, por dejación en otros, puedan dar al traste con trascendentes logros científicos que contribuyen a disminuir el sufrimiento humano.

Mark Wainberg era un judío ortodoxo moderno, oxímoron que le llevó a apoyar las marchas reivindicativas de los grupos homosexuales. El año pasado, 2016, donó una Torah a una sinagoga etíope de Jerusalén, en memoria de una niña de 16 años, de esa nacionalidad, apuñalada durante la marcha del día de orgullo gay, posiblemente por intolerantes judíos ultra-ortodoxos.

 Zaragoza, a 18 de abril de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA

Soldados durante la Primera Guerra Mundial probando máscaras contra los gases tóxicos (lugar y fecha indeterminados).

El ataque, deliberado o «accidental», con gases tóxicos sobre una pequeña población siria ha vuelto traer a la actualidad la estrategia criminal asociada a las denominadas «armas químicas». Estas sustancias, surgidas en el contexto de la mejora de los cultivos, por sus propiedades insecticidas, tienen aplicaciones farmacéuticas.

Tal vez el más conocido y denostado gas tóxico fue el Zyklon-B, usado en las cámaras de gas de los campos de exterminio diseminados por Europa durante la Segunda Guerra Mundial. Zyklon-B era una leve modificación en la formulación de un insecticida desarrollado por el químico germano Fritz Haber, famoso por la reacción química que lleva su apellido. La «síntesis de Haber» inició la era de los abonos nitrogenados que, entre otras cosas condujo a una grave crisis en las exportaciones de su principal activo, el abono nitrogenado por excelencia, nitrato de Chile.

La sola mención de Zyklon-B es ignominiosa. Pero hay más.

El gas Sarín tiene también una triste reputación como «arma química». Tras su dispersión, trazas del producto persisten en el terreno durante varios años. Tal acaeció en los suelos de las provincias kurdas del norte de Iraq durante la represión de las tropas de Sadam Hussein, ello a pesar de su rápida evaporación.

La tecnología para detectar estos tóxicos ha mejorado durante las últimas décadas, gracias sobre todo a dos procedimientos estandarizados, la cromatografía y la espectroscopia. Gracias a esta sofisticada metodología su utilización se ha podido confirmar en diversas regiones del mundo, desde Iraq e Irán, hasta Mozambique, Azerbaiyán; y, más recientemente en Siria.

Existe un ejemplo de uso terrorista de gas Sarín. La secta japonesa Aum Shinrikyo utilizó este gas en el metro de Tokio (Japón) matando a 13 personas e hiriendo a muchas más. Durante el juicio que lo condenó a la pena de muerte se supo que, bajo el amparo de una organización de ayuda humanitaria, había viajado al Zaire (hoy día República Democrática del Congo) tras un brote epidémico de virus ébola, con el fin de usarlo con fines terroristas en Japón. No tuvo éxito, y finalmente la secta se decantó por esparcir gas Sarín con el resultado antes mencionado.

La tecnología actual hace factible obtener suficiente evidencia incriminatoria. Los análisis in situ son difíciles, pero si las muestras se envían a laboratorios con el equipamiento adecuado, los resultados no dejan lugar a ambigüedades.

Un tratado global, conocido como Chemical Weapons Convention, firmado por la mayoría de los países en el año 1993 prohíbe el desarrollo, producción, almacenamiento y uso de «armas químicas». La «Organización para la prohibición de armas químicas», con sede en La Haya, Holanda, ha establecido acuerdos con varios laboratorios (alrededor de 12, aun cuando no se conoce su número exacto ni ubicación precisa) para analizar muestras de productos que pueden usarse como potenciales armas de guerra.

En el caso más reciente acaecido en Siria, también en otros anteriores, las muestras que se analizan contienen sangre o tejidos, tanto de las víctimas como de los supervivientes que han sufrido sintomatología concordante con intoxicación por «gases nerviosos».

El rastro de una intoxicación por gas Sarín persiste en la sangre y orina de los supervivientes hasta dos semanas después de la intoxicación.

Durante la terrible, y casi olvidada, guerra (1980-1988) que desencadenó Iraq al atacar al Irán tras su revolución teocrática, instigado por Estados Unidos es bien conocido el empleo de gases tóxicos («gas Sarín» y «gas mostaza»). En aquellos años Sadam Hussein era un buen aliado de los norteamericanos. Irán acusó a Iraq de haber usado «armas químicas» en sus ataques a numerosos pueblos y villorrios iraníes. Los analistas de Naciones Unidas confirmaron estas acusaciones. Estos hechos sirvieron más tarde, bajo otras circunstancias, para inferir que Iraq conservaba arsenales de este tipo de armas.

En el año 1992, un equipo forense, auspiciado por Physicians for Human Rights, con sede en Boston, Massachusetts, Estados Unidos, y Middle East Watch, un grupo de defensa de Derechos Humanos de New York, dirigieron un inusual experimento para descubrir evidencias tras un ataque con productos químicos. Acudieron a ciudades kurdas del norte de Iraq que habían sido bombardeadas por el ejército iraquí cuatro años antes. Los técnicos tomaron muestras; y éstas se enviaron a Chemical and Biological Estasblishment adscrito al Ministerio de Defensa del Reino Unidos. Hallaron trazas de «gas Sarín»; así como de «gas mostaza». La triste notoriedad de éste último procede de su uso indiscriminado durante la Gran Guerra (Primera Guerra Mundial).

El «gas mostaza» sirvió de punto de partida para la síntesis de algunos trascendentes medicamentos anticancerosos, las mostazas nitrogenadas.

En otro conflicto entre Armenia y Azerbaiyán también se acusó a los contendientes de haber utilizado gases tóxicos. Sin embargo, no fue posible confirmar estos hechos de modo indubitado.

DESCUBRIMIENTO DE LOS GASES TÓXICOS CON FINES BÉLICOS

Año 1932, Universidad de Berlín: Willy Lange (1900-1976) y su becaria, Gerda von Kreuger, sintetizaron monofluorofosfatos (los primeros organofosforados). Mientras sintetizaban estas moléculas experimentaron una serie de síntomas, que incluían presión en la laringe, disnea, embotamiento y visión borrosa. Estos efectos remedaban a los de la nicotina (como sustancia pura).

La nicotina pura es una sustancia muy tóxica: unos pocos miligramos de la sustancia pura son prácticamente mortales cuando se ingieren por vía oral, desencadenando parálisis de los músculos respiratorios.

Con la llegada al poder del Partido Nacional Socialista Obrero Alemán en el año 1933 maestro y alumna hubieron de separarse. Willy Lange tuvo que abandonar Alemania, mientras su alumna, Gerda von Kreuger, continuó los trabajos en los laboratorios Leverkusen, pertenecientes a I.G. Farbenindustrie (literalmente «comunidad de intereses»). Se sintetizaron más de 200 compuestos organofosforados con potencial insecticida.

Muchos de los compuestos sintetizados resultaban demasiado tóxicos para su empleo indiscriminado como insecticidas, pero enseguida se vio su potencial utilidad como arma de guerra, iniciándose su producción industrial y almacenamiento.

El primer compuesto organofosforado destinado a uso militar fue el Tabún, sintetizado en el año 1938 por Schrader. Se trata de un líquido que se puede dispersar en forma de aerosol. Ya en plena Segunda Guerra Mundial, en 1942, Alemania construyó una fábrica en Dyhernfurth-am-Oder, cerca de Breslau, disimulada como planta de producción de jabón al objeto de evitar ser objetivo de guerra para las tropas soviéticas. Al finalizar la guerra (1945) se hallaron almacenadas más de 12.000 toneladas, además de morteros conteniendo este líquido, dispuestos para su empleo inmediato.

Todavía más tóxico que el Tabún es el gas Sarín, sintetizado también en Alemania por Schrader y Otto Ambros. Su toxicidad queda de manifiesto considerando que tan solo 1 miligramo de este gas en contacto con la piel es mortal en pocos minutos.

A comienzos de la década de 1950, durante los peores años de la denominada «Guerra Fría», el ejército norteamericano almacenó grandes cantidades de gas Sarín en diferentes lugares del mundo, bajo el código secreto GB. Y no solo esto, sino que se financió la investigación en la búsqueda de otros productos más mortíferos. Fruto de estos trabajos, en el año 1974 se patentó un gas todavía más letal que el Sarín, denominado VX.

Durante la Segunda Guerra Mundial, el gobierno británico financió un estudio sobre este tipo de compuestos, químicamente fluorofosfonatos, realizado en el Departamento de Fisiología de la Universidad de Cambridge. El equipo de trabajo, dirigido por Edgar Adrian, descubrió otro organofosforado, Dyflos. Una de las acciones de esta sustancia era que contraía la pupila (miosis). Haciendo virtud de la necesidad, al concluir el conflicto, este compuesto se reconvirtió en un eficaz medicamento para tratar el glaucoma, una elevación de la presión intraocular que, de no tratarse, conduce a ceguera irreversible.

American Cyanamid introdujo Malation® como insecticida en el año 1951. Este producto representó el mejor avance en esta área. Su manejo era sencillo, muy tóxico para los insectos, pero inocuo para los mamíferos que somos capaces de metabolizarlo muy rápidamente sin toxicidad residual. Por el contrario, en el tubo digestivo de los insectos se convierte en Malaoxón, una sustancia muy tóxica. De hecho, es un tratamiento de elección para las infestaciones por sarna (género Sarcoptes) o piojos (género Pediculus).

A comienzos de la década de 1950, Jacques Cerf, médico que ejercía en lo que entonces era Congo Belga (hoy día República Democrática del Congo y Congo-Brazaville), estudió diez compuestos organofosforados. Su objetivo era hallar un remedio para las infestaciones por el denominado «gusano de los niños», técnicamente Ascaris lumbricoides. Descubrió que el compuesto más activo era Metrifonato. Una farmacia local preparó unos comprimidos con esta sustancia. Y en un estudio rudimentario lo administró a 15 voluntarios, incluido él mismo, a fin de llevar a cabo una estimación de los riesgos potenciales. El compuesto fue muy bien tolerado; y en un segundo estudio con más de dos mil pacientes infestados con gusanos (Ascaris lumbricoides o Anchylostoma duodenale) los resultados clínicos fueron excelentes. Fue así como Metrifonato se convirtió en un medicamento esencial para tratar las infestaciones por gusanos. Años más tarde, este mismo compuesto comenzó a emplearse en Egipto para otras infestaciones causadas por otros tipos de helmintos (esquistosomas y bilarzias), causantes de la denominada «ceguera de los ríos». Durante las campañas para tratar de erradicar estas parasitosis en las regiones ribereñas del Nilo (donde vive la mayor parte de la población) se llegaban a compartir jeringuillas, con el peaje en términos de salud, de que Egipto sea hoy día el país con la mayor incidencia mundial de hepatitis C.

Así pues, la investigación sobre potenciales sustancias insecticidas condujo a compuestos usados ya desde la Primera Guerra Mundial como «armas químicas». La investigación ulterior para obtener compuestos más letales llevó, de manera sorpresiva, al descubrimiento de medicinas útiles para tratar enfermedades que afligen sobre todo a países pobres, tales como las infestaciones por parásitos. Un oxímoron de la propia existencia.

Zaragoza, a 12 de abril de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA

El 16 de marzo (2017) falleció a los 91 años Lewis P. Rowland, prestigioso neurólogo que realizó trascendentes hallazgos sobre enfermedades musculares y nerviosas. Se vio asimismo involucrado como sospechoso en los juicios de la época del senador McCarthy destinados a impedir la infiltración del comunismo en la sociedad y Administración norteamericana.

Su actividad científica se dirigió hacia devastadoras enfermedades neuromusculares, incluyendo distrofia muscular, miastenia gravis, y otras definidas hoy como «enfermedades raras» (ex., «atrofia muscular espinal»). Una de estas enfermedades fue la «esclerosis lateral amiotrófica» («enfermedad de Lou Gehrig»).

Fruto de las investigaciones de un grupo de trabajo dirigido por el Dr. Rowland fue el hallazgo en determinados grupos de pacientes de vínculos entre «esclerosis lateral amiotrófica» y linfoma (un tipo de cáncer de células inmunitarias).

Otro hallazgo fue el descubrimiento de una inusual forma de demencia con base genética en algunos pacientes con «esclerosis lateral amiotrófica».

En otra de las enfermedades estudiadas, «miastenia gravis», Lewis P. Rowland documentó su elevada mortandad y colaboró en la identificación de tratamientos que, si bien no son curativos, consiguen aumentar la supervivencia de las personas afectadas.

Ya en la década de 1970 Lewis P. Rowland predijo la importancia que los estudios sobre el ADN tendrían en la comprensión de enfermedades tan diversas como la «enfermedad de Parkinson» (a la que James Parkinson denominó «parálisis agitante»), demencia de alzhéimer y «esclerosis lateral amiotrófica».

Hacia el año 1982, mientras se hallaba en el hospital de la universidad de Columbia, Estados Unidos, logró que se derivasen camas de Unidades de Cuidados Intensivos a pacientes con graves problemas neurológicos, práctica que, andando el tiempo, se generalizó internacionalmente.

Creo programas, que hoy están plenamente implantados, para una atención multidisciplinar a los pacientes neurológicos, con participación de nutricionistas, médicos rehabilitadores, terapeutas respiratorios y otras especialidades médicas.

Lewis P. Rowland fundó un centro en Columbia para la investigación y tratamiento de los pacientes con «esclerosis lateral amiotrófica», al mismo tiempo que ayudó a crear otro para la atención especializada de niños con distrofias musculares.

Nació llamándose Lewis Phillip Rosenthal, en Brooklyn, New York, el 3 de agosto del año 1925, hijo de un comerciante, Henry A. Rosenthal, y Cecile Coles (nombre de soltera). Tenía un hermano gemelo, Theodore.

Su familia cambió de nombre para que sus hijos tuvieran acceso en alguna de las prestigiosas universidades norteamericanas de la costa este, agrupadas en la denominada «Ivy League». Estas universidades tenían números clausus para la admisión de estudiantes judíos. De esta forma sortearon las limitaciones. Lewis estudió primero en la universidad de Yale, y, más tarde en Harvard, graduándose en la Facultad de Medicina en el año 1948. Su hermano gemelo, Theodor, se graduó en Economía en la universidad de Harvard.

En 1943, durante la Segunda Guerra Mundial, Lewis se alistó en la Marina. A cambio de su servicio militar, el ejército pagó su formación médica.

Llegó a ser presidente de la «Asociación de Médicos Internos y de Estudiantes de Medicina», que abogaban por la sanidad universal, la igualdad entre ricos y pobres en el acceso a los servicios de salud, así como la admisión de un mayor número de estudiantes de minorías raciales en las facultades de medicina.

En el año 1953 se trasladó a Bethesda, Madison. Allí comenzó a trabajar en un puesto de la Administración dentro de los National Institutes of Health.

A consecuencia de su compromiso político como dirigente estudiantil y de médicos internos residentes, fue citado por el «Comité de Actividades Antiamericanas» del senador Joseph McCarthy. Lewis Phillip Rowland rehusó colaborar con el Comité. Como represalia fue despedido de su trabajo en los Institutos Nacionales de Salud. En aquellos años, la simple acusación de inclinaciones comunistas traía como consecuencia la imposibilidad de volver a trabajar, cualesquiera que fuese su profesión, desde médicos a actores. Por suerte, en su caso no fue así. Pocos meses después de verse involucrado en la entonces denominada «caza de brujas del senador McCarthy», encontró trabajo en el Montefiore Medical Center, en el Bronx. En el año 1957 regresó a Columbia; y diez años después (1967) fue nombrado director del departamento de neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. Regresó a Columbia en 1973 como responsable de neurología, donde se mantuvo hasta su retiro en 1998.

Durante su estancia en Columbia fue presidente de la «American Neurological Association» y de la «American Academy of Neurology», al mismo tiempo que editor y director de una revista con elevado índice de impacto en el campo de la neurología. Así mismo escribió en gran parte un texto clásico de neurología del que se publicaron siete ediciones («Merritt’s Textbook of Neurology»).

Tras su retiro, Lewis Phillip Rowland asistió semanalmente a las «muscle rounds», en el departamento de neurología de la universidad de Columbia, una actividad que instauró cuando trabajaba, en la que el paciente afectado de una grave enfermedad neurológica es examinado por un equipo multidisciplinar con fines tanto clínicos como docentes. Se hallaba en una de estas «muscle rounds» cuando sufrió un ictus, falleciendo una semana después en una de las Unidades de Cuidados Intensivos que había ayudado a crear.

Zaragoza, 10 de abril de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA

Una cuestión que con la edad adquiere mayor trascendencia es cómo mantener la salud cardíaca. Existe consenso acerca del beneficio de una dieta equilibrada (ajustada a nuestro consumo de calorías) y sana (evitando o restringiendo determinados alimentos), junto con un ejercicio físico moderado. Pero continúan existiendo desacuerdos en los matices. Mientras algunos penalizan el consumo regular de dietas demasiado grasas, otros se centran en los riesgos a largo plazo de un excesivo consumo de carbohidratos (azúcares). Sin embargo, el máximo grado de discrepancia surge en lo que respecta al ejercicio físico, tanto sobre el tipo de actividad física como su intensidad y frecuencia.

Un estudio observacional de prevalencia publicado el mes de marzo (2017) en la revista médica británica The Lancet trata de aportar ideas que ayuden a resolver estas cuestiones. Se fijó para ello en una comunidad de cazadores y recolectores bolivianos que viven en un río tributario de la cuenca del Amazonas. Esta comunidad, los Tsimanes (castellanizado como chimanes), mantiene una economía de subsistencia. Esta tribu (en sentido antropológico), a diferencia de otras, no se acomodó a las misiones creadas por los jesuitas en el siglo XVII, manteniendo sus costumbres y cultura con escasa adaptación a la modernidad.

El estado de las arterias de los miembros de esta comunidad se corresponde aproximadamente a las de un adulto occidental sano 25 o 30 años más joven. Esta observación ha llamado la atención de la ciencia, que ha buscado la razón (o razones) de esta excepcionalidad.

Los antropólogos comenzaron a estudiar a esta comunidad hace aproximadamente 15 años. Observaron que los varones empleaban alrededor de 7 horas diarias (en el trópico los días duran siempre 12 horas con independencia de la estación del año) pescando, cazando, recolectando y viajando en canoas a remos para acudir a los mercados de los pueblos cercanos a fin de intercambiar los productos.

Las mujeres de la comunidad dedicaban un tiempo similar a recoger nueces, plátanos, cultivar arroz y maíz, además de cocinar y cuidar de la prole. Se estimó que cada adulto caminaba diariamente alrededor de 15 quilómetros, casi siempre descalzos.

Su dieta es rica en carbohidratos. Se estimó que alrededor del 72% procede de almidón no procesado, 14% de grasas (saturadas e insaturadas); y el restante 14% en forma de proteínas. Debido a sus condiciones de vida paupérrimas, la mayoría sufren frecuentes infecciones y muestran un estado casi permanente de inflamación, muchas veces por infestaciones crónicas por parásitos.

Para llevar a cabo el estudio publicado en The Lancet, los antropólogos se aunaron con cardiólogos. Valoraron a 705, hombres y mujeres chimanes con edades entre 40 y 94 años. Se les realizó escáneres para estimar el grado de aterosclerosis. Un 85% no tenían placas ateroscleróticas, una situación en verdad sorprendente, sobre todo si se compara con las personas de las sociedades industrializadas y de otras comunidades con bajos estándares de desarrollo. [Su asistencia a dispensarios para realizar pruebas médicas se compensaba con la entrega de pequeños útiles para sus quehaceres diarios].

Entre los chimanes con edades superiores a 75 años, apenas un 8% mostraban placas ateroscleróticas significativas. [Esto sucede en prácticamente el 100% de todas las personas de más de 75 años en las sociedades desarrolladas].

El grado de aterosclerosis entre los chimanes era inferior al de las mujeres japonesas, consideradas hasta ahora el grupo poblacional con las arterias más sanas del mundo.

El estado de las arterias de los miembros de esta comunidad es similar al de personas de países industrializados 25 años más jóvenes.

Uno de los aspectos que más controversia ha generado es la aparente no-influencia de la inflamación crónica en el estado de sus arterias. Un elevado índice de «marcadores inflamatorios» indica infecciones e infestaciones crónicas, justificables por la falta de salubridad y las habituales parasitosis en un clima tropical. La inflamación parece, al menos en este grupo estudiado, no contribuir al desarrollo de aterosclerosis.

Su estilo de vida puede parecernos idílico. Sin embargo, ellos están adoptando costumbres que hacen su existencia más cómoda. Así, ya no reman sino que tienen canoas con motor, sustituyen por vehículos o motocicletas sus largas caminatas, acomodándose a una vida cada vez más sedentaria. Andando el tiempo, tal vez sus envidiables arterias se vayan «occidentalizando».

Zaragoza, a 10 de abril de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA

La Agencia de Fármacos y Alimentos norteamericana (FDA, de Food and Drug Administration) aprobó el martes, 28 de marzo (2017) un nuevo, y costoso, medicamento, Dupixent® (Dupilumab) para el tratamiento de las variantes más rebeldes de dermatitis atópica. Es ésta una enfermedad crónica de la piel con afectación cosmética grave, prurito intenso y eritema exudativo, agravado por la propia tendencia del paciente, sobre todo si es niño, a rascarse para aliviar el picor. Se forman costras y estrías, con descamación subsiguiente debida a xerodermia persistente. La piel se torna especialmente sensible a infecciones estafilocócicas. La dermatitis atópica cursa de modo cíclico con exacerbaciones vinculadas a situaciones de estrés, cambios hormonales (pubertad) y estatus inmunitario. La dermatitis atópica es una enfermedad autoinmune en la que los linfocitos reaccionan contra diversos componentes, celulares y acelulares, de la piel. Los signos clínicos de la dermatitis atópica son: «pliegue de Dennie-Morgan» (doblez extra de la piel debajo de los ojos), queilitis, aumento de los pliegues cutáneos, ictiosis, queratosis, liquenificación, pápulas y urticaria.

Dupilumab es un anticuerpo monoclonal (obsérvese el sufijo –mab, del inglés monoclonal antibody) que bloquea la subunidad α del «receptor para la interleucina-4» (IL4α-R). El bloqueo de este receptor inhibe diversas «vías de señalización celular» ^[1] que se activan siguiendo la interacción de las interleucinas 4 y 13 con sus respectivos receptores. Las «rutas de señalización celular» que se activan con esta interacción conduce a la inhibición de un subtipo de linfocitos T, denominados coadyuvantes (T helper, usualmente Th).

Dupilumab es uno de los escasos ejemplos de diseño racional de medicamentos surgido a partir de la investigación básica. Los «linfocitos T helper» suelen expresar en su membrana el receptor CD4, designándose pues Th^CD4+. [CD es el acrónimo en inglés de Cluster of Differentation]. Su función, cabe inferir, es «ayudar» a otras células del sistema inmunitario, tales como fagocitos, macrófagos, otros linfocitos,  y células NK [NK, de «Natural Killer»] en el desempeño de sus funciones.

La prevalencia de la dermatitis atópica es elevada, aproximadamente un 20% de la población; y alrededor del 20% de afectados evoluciona a escenarios clínicos definidos como moderados o graves. Es en estos pacientes en quienes la farmacoterapia clásica (corticosteroides e inmunosupresores) resulta claramente insuficiente. Además, la inmunosupresión prolongada incrementa el riesgo de infecciones, ya de por sí más elevado en estos pacientes en relación al conjunto de la población.

A fin de evaluar la involucración de los «linfocitos Th» en la patogénesis de la dermatitis atópica se han llevado a cabo dos ensayos «no estrictamente clínicos» aleatorizados, con doble ocultación y controlados frente a placebo, designados M4A y M4B. Un tercer estudio no estrictamente clínico (M12), que incluyó también grupo control, valoró a 109 pacientes en el transcurso de 12 semanas. Un cuarto ensayo clínico (designado C4) comparó «Dupilumab + glucocorticoides» vs «placebo + glucocorticoides».

Los estudios M4A, M4B y M12 valoraron fundamentalmente la eficacia de Dupilumab; y el estudio C4, de cuatro semanas de duración, se dirigió a estimar la incidencia y gravedad de los efectos adversos.

Todos los estudios han ofrecido sólida evidencia del papel de los linfocitos Th^CD4+ en la dermatitis atópica. Todos estos estudios no han sido ensayos clínicos sensu stricto, pero han sido primordiales para validar esta opción terapéutica.

El estudio clínico que ha sido determinante para la autorización de Dupixent® por la Food and Drug Administration norteamericana se ha publicado en la revista New England Journal of Medicine ^[2].

La dermatitis atópica es una patología carente hasta ahora de tratamientos específicos. Se suelen usar «off label» ^[3] potentes inmunosupresores junto a corticosteroides a dosis elevadas, con el peaje de efectos adversos (fracaso de la función renal con los inmunosupresores; y osteoporosis e incluso brotes psicóticos con las dosis elevadas requeridas de corticosteroides).

El elevado coste del tratamiento ($37,000 anuales) con este medicamento (Dupixent® – Dupilumab -) compromete las posibilidades de copago para muchos potenciales usuarios Sin embargo, el precio de lista se halla en el rango de otros costosos y trascendentes fármacos, tales como Humira® (Adalimumab) y Enbrel® (Etanercept) (ambos para el tratamiento de la osteoartritis, diversas osteopatías,  «enfermedad intestinal inflamatoria», uveítis, y otras patologías dermatológicas, tales como psoriasis). [Etanercept se ha probado con cierto éxito en la mejora de los signos de demencia] ^[4].

Las compañías farmacéuticas que comercializan Dupixent® (Regeneron Pharmaceuticals y Sanofi Aventis) han negociado con las compañías aseguradoras el copago de su medicina por sus asegurados siguiendo la tendencia de la nueva Administración norteamericana de D. Trump que ha criticado con acritud el elevado coste de algunos medicamentos ^[5]. [En Estados Unidos el gobierno no puede regular el precio de los medicamentos quedando éste al arbitrio de los fabricantes].

Aun cuando la mayoría de los pacientes no deberán pagar el precio íntegro (verdaderamente prohibitivo), las aseguradoras exigen el copago de las prescripciones, en un porcentaje variable que llega en algunas ocasiones a la mitad de su precio de tarifa. En otros casos el usuario debe pagar íntegramente el fármaco, esperando un reembolso ulterior en función del resultado de su declaración fiscal.

En numerosas ocasiones el paciente se ve obligado a utilizar tratamientos más antiguos, y baratos, antes de que la compañía aseguradora financie la más novedosa, y cara, alternativa terapéutica.

Los laboratorios prefieren establecer programas de ayuda para los pacientes con menor solvencia financiera, antes que bajar el precio de sus nuevos fármacos. Express Script (gestora de prescripciones) norteamericana negoció con Regeneron Pharmaceuticals y Sanofi Aventis el precio del nuevo medicamento. Sin embargo, en el caso de Dupixent® (Dupilumab), la falta de alternativas farmacológicas eficaces otorgó poder negociador a los laboratorios comercializadores.

Hasta no hace demasiado tiempo los laboratorios farmacéuticos mantenían el precio en secreto, y no negociaban directamente con las aseguradoras hasta que el medicamento era autorizado por la Food and Drug Administration. Esta restricción se ha relajado desde enero (2017) y la Agencia norteamericana (FDA) permite que los laboratorios establezcan acuerdos de precio con las aseguradoras, si bien estos acuerdos no se hacen públicos.

Regeneron Pharmaceuticals tiene un fármaco que ha hecho crecer de modo espectacular su facturación desde el Ejercicio 2011: Eylea® (Aflibercept) ^[6]. Se trata de una proteína humana de fusión que inhibe la angiogénesis mediante el bloqueo de la «ruta de activación de la tirosina-quinasa». Se prescribe para la «degeneración macular asociada a edad avanzada»; y una versión modificada (ziv-aflibercept) para el tratamiento del cáncer de colon y recto.

Regeneron espera que Dupilumab (Dupixent®) se convierta en un blockbuster, junto a otro anticuerpo monoclonal en desarrollo, Sarilumab, para el tratamiento de la artritis reumatoide. [Sarilumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la interleucina-6].

Esta situación recuerda a la que se produjo con otro medicamento, Praluent® (Arilocumab), también comercializada por los mismos laboratorios (Regeneron Pharmaceuticals y Sanofi Aventis). [Arilocumab pertenece al grupo farmacológico de los «inhibidores de la proteína PCSK9» ^[7], potentes hipocolesterolemiantes]. A pesar de tratarse de un potencial blockbuster, su elevado precio y la renuencia a negociarlo han dado lugar a importantes restricciones en su financiación.

Estos nuevos medicamentos exigen un cambio de paradigma. El liberalismo en las políticas de precios, que durante muchos años sirvieron de acicate a la investigación, puede convertirse en un bumerang con los elevadísimos costes de los nuevos tratamientos farmacológicos.

Zaragoza, a 5 de abril de 2017

Bibliografía

1. López Tricas, JM. Señalización celular. En: http://www.info-farmacia.com/bioquimica/senalizacion-celular. En: info-farmacia.com. Consultado: abril 2017.
2. Beck L., et. al. Dupilumab Treatment in Adults with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2017 (online): http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1314768#t=articleDiscussion.
3. López Tricas JM, Álvarez de Toledo Bayarte, A. Medicamentos, promoción de las indicaciones «off-label». Ibero Latin American Journal of Health System Pharmacy 2016; 26(2): 135-136.
4. Tobinick E., et al. TNF-alpha modulation for treatment of Alzheimer’s disease: a 6-month pilot study. MedGenMed 2006: 8: 25.
5. López Tricas, JM. El ultraje del precio del Epipen® (Epinefrina). En: http://www.info-farmacia.com/actualidad/desarrollo-y-conciencia-social/el-ultraje-del-precio-del-epipen-epinefrina. En: info-farmacia.com. Consultado: abril 2017.
6. López Tricas, JM. Aflibercept para la degeneración macular asociada a edad avanzada. Atención Farmacéutica 2012; 14(3): 194-201.
7. López Tricas, JM, Álvarez de Toledo Bayarte A. Evolocumab and Arilocumab (PCSK9 Inhibitors) preliminary results. European Journal of Clinical Pharmacy 2016; 18(3): 147-8.

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA

Denominada popularmente «duela del hígado», Fasciola hepatica [«hepatica» no lleva tilde al ser un término en latín] da lugar a la caquexia del ganado ovino y, en menor medida también del bovino y caprino. La fasciolasis hepática es consecuencia de la infestación por el gusano trematodo Fasciola hepatica.

Fasciola hepatica fue el primer trematodo descrito (de Brie, 1379). Varios siglos después, Leukart (1882) y Thomas (1883) pergeñaron su ciclo vital (véase más adelante en este mismo texto). [Trematodos son una familia zoológica de los platelmintos. Etimológicamente, trematodo deriva del griego trimatoda, esto es «poseedor de aberturas o ventosas»].

Su distribución es prácticamente mundial, desde Sudamérica hasta las repúblicas asiáticas de la antigua URSS (en especial Uzbekistán), pasando por los países ribereños del mar Mediterráneo (incluida España), Oriente Medio, y Hawái y Australia en el Océano Pacífico.

CICLO VITAL

Fasciola hepatica es un trematodo de aspecto carnoso y forma de hoja (30mm de longitud x 13mm de ancho en su zona ventral). La ventosa bucal mide alrededor de 1mm, y la ventosa ventral 1,6mm. A la faringe le sigue un esófago corto que se continúa con un tubo digestivo con numerosos ciegos ramificados que llegan a la parte distal del gusano.

El aparato genital se halla en la región ventral. Tanto los testículos como el ovario son ramificados. Los huevos se deponen en el poro genital al final del útero. Son grandes, ovoideos, operculados y pardo-amarillentos, con un tamaño de 130-150mcm x 63-90mcm. Se depositan en los conductos biliares del molusco (hospedador) siendo eliminados junto con las heces.

Los huevos maduran en el agua, en condiciones favorables (22 a 25 grados) al cabo de entre 9 y 15 días. Finalmente se abren, y los miracidios (primer estadio larvario) quedan libres debido a la hipotonicidad de los contenidos del huevo.

Imagen  1: miracidio

Los miracidios (ver imagen 1) penetran en el cuerpo de los caracoles (gasterópodos del género Lymnaea) que actúan como hospedadores intermediarios. Durante la entrada en los caracoles, pierden sus cilios, adoptando el estadio de esporocitos.

Imagen 2; redia

Imagen 3: cercarias.

Transcurridas unas tres semanas, los esporocitos dan lugar a la primera generación de redias (segundo estadio larvario (imagen 2); surgiendo una segunda generación de redias al cabo de aproximadamente otra semana. Finalmente las redias se metamorfosean en cercarias (tercer estadio larvario) (imagen 3).

Durante la noche, cuando el caracol se halla en el agua, las cercarias abandonan el hospedador, nadan, pierden la cola, enquistándose en forma de diminutas esférulas blanquecinas. La viabilidad de estos quistes (esférulas) es muy dependiente del grado de humedad. Los quistes no son infecciosos en condiciones de sequedad.

Los mamíferos (animales y humanos) contraen la infección cuando ingieren plantas que albergan estas metacercarias  (cercarias de segunda generación) enquistadas. En el tracto digestivo de los mamíferos, las metacercarias perforan la pared intestinal, migran a la cavidad peritoneal, atraviesan la cápsula de Glisson, entran en el parénquima hepático, llegando a los conductos biliares. Allí se acomodan y crecen hasta el estadio de gusano maduro.

PATOGENIA

 Las metacercarias no producen lesiones importantes durante su tránsito desde el duodeno o yeyuno hasta parénquima hepático. Una vez allí dan lugar a lesiones traumáticas y necróticas. La metamorfosis desde el estadio de metacercaria al de gusano adulto transcurre en los conductos biliares. La aglomeración de gusanos desencadena adenomas (lesiones inflamatorias) y fibrosis del tejido epitelial que recubre los conductos biliares.

Si la concentración de gusanos en el hígado y conductos biliares es elevada, se desencadena atrofia del parénquima hepático por compresión y cirrosis peri-portal.

Las fasciolas jóvenes se alimentan primordialmente de hepatocitos, aun cuando su alimento preferido es sangre.

Las larvas atraviesan la cavidad peritoneal dando lugar a focos ectópicos en forma de abscesos y fibromas. En el hombre se han hallado este tipo de lesiones en vasos sanguíneos, pulmones, tejido subcutáneo, ventrículos cerebrales y órbita ocular.

La patogenia humana se caracteriza por obstrucción biliar con la subsiguiente ictericia y cólico biliar. Clínicamente se manifiesta por tos, vómitos, rigidez abdominal generalizada, dolor a la palpación intestinal, urticaria, fiebre irregular y diarrea.

Analíticamente: leucocitosis y eosinofilia.

La colelitiasis es una complicación relativamente frecuente.

En algunas comunidades (Líbano y Armenia) debido a la costumbre de consumir hígado crudo de ovejas y cabras, se presentan esporádicamente casos de fascioliasis faríngea denominada halzoun («sofocación»). El alojamiento temporal de las fasciolas adultas en la mucosa de la faringe causa edema, congestión del vello palatino; así como de la faringe, laringe, fosas nasales y trompas de Eustaquio. El cuadro clínico asociado da lugar a disnea, disfagia, sordera y, en ocasiones, asfixia (de ahí la denominación popular de halzoun).

DIAGNÓSTICO

Este aspecto trasciende el objetivo de este informe. El diagnóstico confirmatorio es mediante el hallazgo de huevos en análisis coprológico y/o biliar.

EPIDEMIOLOGÍA

El contagio se produce mediante la ingestión accidental de metacercarias enquistadas adheridas a la vegetación, o situadas en el fondo de charcas de agua dulce.

Una de las maneras más habituales de contagio es la ingesta de berros crudos (Nasturtium officinale), usados como aderezo culinario. Los berros, otrora despreciados y dedicados a alimento para el ganado, han entrado a formar parte de la restauración debido a la revalorización de sus propiedades y su elevado contenido en algunas vitaminas.

TRATAMIENTO DE LA FASCIOLASIS

Los tratamientos ensayados años ha, fueron clorhidrato de emetina (dosis acumulada total de 5mg/Kg de peso) (año 1948); bitionol (Corea, 1962); y hexacloroparaxileno (Rusia, 1965).

Más recientemente se ha usado triclabendazol (1 o 2 dosis de 10mg/Kg) administrado de modo postprandial; así como nitazoxanida.

Cuando las infecciones hepáticas se tratan de modo adecuado no suele ser preciso realizar una colecistectomía. Los focos ectópicos del parásito deben visualizarse primero para extirparse después quirúrgicamente.

Otras especies del género Fasciola (así F. gigantica, F. aegyptica) son parásitos de herbívoros que pueden infectar incidentalmente al hombre. Se han notificado casos esporádicos en lugares tan dispares como Uzbekistán, Iraq, Vietnam y Hawái. Estas especies se acomodan en especies de caracoles distintas del hospedador intermediario de Fasciola hepatica.

PROFILAXIS

La profilaxis se consigue mediante la quimioterapia de los animales infectados, la erradicación de los moluscos que actúan como hospedadores intermediarios  (con sulfato de cobre diluido 1:50.000), uso de fertilizantes y gestión adecuada de los campos de cultivo.

Zaragoza a 4 de abril de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA

El cannabis es una hierba anual con un tallo delgado de 1 a 2 metros de altura. Algunas variedades se cultivan por sus fibras, usadas para fabricar tejidos (probablemente los más antiguos conocidos); otras variedades, sobre todo Cannabis sativa se han empleado con fines medicinales o hedonistas desde tiempo ha.

Las preparaciones de Cannabis sativa (según nomenclatura de Linneo) reciben nombres muy diversos, tales como «cáñamo indio», «marihuana», «bhang» (preparado en infusión y bebido de manera ceremonial),« ganjah» (preferido por la secta de los rastafari), «charas» (uno de los más valorados del mundo) , «kif»  , «hashish» (denominación en árabe latinizado); y estos mismos nombres en su transcripción fonética (vg, hachís). Existen otros localismos utilizados para referirse a esta planta y sus productos que son bien conocidos.

Esta planta herbácea crece de modo espontáneo en extensas regiones de Asia, India, Oriente Medio, países del Magreb y extensas áreas de América.  No es muy exigente en las condiciones edafológicas, habiéndose aclimatado a numerosas regiones del planeta, algunas inhóspitas por su clima y tipo de suelo.

El historiador griego Herodoto da cuenta de como los escitas, gentes orientales que se dispersaron por Persia (actual Irán) desde la península de Crimea usaban las fibras del cáñamo para elaborar sus vestimentas y las semillas de la planta como aromatizantes y euforizantes en sus baños.

En un antiguo libro de 1921 (Origin and History of all the Pharmacopoeial Vegetable Drugs, Chemical and Preparations), escrito por J.U. Lloyd se referencian numerosos usos de la planta, y sus partes, en las culturas india y árabe. Este texto surgió a partir de otro anterior del año 1911 titulado Bulletin of the Lloyd (Botany, Pharmacy and Materia Medica). El cannabis es mencionado en uno de los cuentos de «Las Mil y Una Noches» («Historia de Garib y su hermano») cuando se escribe: … llegó hasta Garib, aspiró los polvos de bhang en su nariz y perdió sus sentidos…

Aun cuando se tiene constancia que la planta llegó a Europa en los últimos años del siglo XVII, su utilización era testimonial hasta la expedición de Napoleón en Egipto (1809-1810). De Sacy y Bouger revitalizaron el cannabis en la medicina europea durante bienio 1838-1839, tras los experimentos llevados a cabo en Calcuta (India) por O’Shaughnessy. Fue a partir de entonces cuando la planta y su resina se incluyeron en las farmacopeas europeas. Por aquella época se comerciaba abiertamente con la planta, y sus partes, en los bazares, siendo habitual la adición de sus semillas a muchos preparados culinarios.  Era la época en que algunos viajeros románticos, atraídos por los cuentos de «Las Mil y Una Noches» y otros textos orientales, viajaban hasta Constantinopla (actual Estambul) donde adquirían especias y semillas exóticas en el otrora célebre mercado de especias. Con anterioridad las especias y semillas foráneas habían llegado a través de mercaderes venecianos, pero se reservaban únicamente a la aristocracia y el clero.

El inicio del uso hedonista del cannabis en Europa se ubica en el  Club des Haschischins (el club de los «usuarios de hachís») que se reunían en el Hôtel Pimodan, en la Isle St. Louis, en el París de la década de 1840. Al igual que con la absenta, escritores y pintores eran asiduos de estas reuniones, algunos permanentemente endeudados (Honoré de Balzac), malditos otros (Charles Baudelaire),  o de oscuros antepasados caribeños (Alexandre Dumas), y muchos más. Mientras Baudelaire o Théophile Gautier se limitaban a consumir la droga en sus reuniones, investigadores como Richet o Gley estudiaban  a conciencia sus efectos médicos y conductuales.

Los graves problemas de adicción que surgieron en diversos países se tradujeron en políticas cada vez más restrictivas que convergieron en la «Convención Internacional del Opio» en el año 1925. Sin embargo, las políticas coercitivas tardarían en llegar. Por ejemplo, en Francia se prohibió según un Real Decreto en marzo de 1953.

Las primeras investigaciones sobre el cannabis carecían de validez científica porque se usaban preparaciones no estandarizadas en las que la riqueza en principios activos era muy variable, y los resultados de los distintos ensayos clínicos no eran contrastables. Todo comenzó a cambiar en el año 1964 cuando Raphael Mechoulam y Yehiel Gaoni, a la sazón en la Universidad Hebrea de Jerusalem, aisló el principal principio activo de la planta, el  Δ¹-3,4-trans-tetrahidrocannabinol. [Gaoni Y., Mechoulam R. Isolation, structure and partial synthesis of an active constituent of hashish. J Am Chem Soc., 1964; 86: 1646-7].

En aquellos años se había observado que los pacientes afectados de leucemia que fumaban asiduamente hachís sufrían menos náuseas cuando recibían ciclos de quimioterapia. Partiendo de esta observación, Stephen Sallan llevó a cabo un ensayo con doble ocultación (doble-ciego), que permitió confirmar la eficacia antiemética del tetrahidrocannabinol cuando se administraba por vía oral [Sallan SE., et al. Antiemetic effect of Δ¹-3,4-trans-tetrahidrocannabinol in patients receiving cancer chemotherapy. N. Engl. J. Med., 1975; 293:795-7]. Estudios posteriores han confirmado este hallazgo. De hecho su empleo como antiemético se ha autorizado en algunos países o en determinadas circunstancias. Sin embargo, otros estudios han dado cuenta de significativos efectos adversos, tanto sobre el sistema cardiovascular como sobre el sistema nervioso central.

A partir de otra observación accidental se buscó una posible aplicación clínica. Los fumadores de hachís experimentaban menos lagrimeo durante la tarea de pelar cebollas.  Se infirió que el tetrahidrocannabinol disminuiría la presión intraocular, un efecto beneficioso en pacientes con glaucoma, una grave patología ocular que si no se trata de modo adecuado puede llevar a ceguera irreversible. Los estudios confirmaron este supuesto. Sin embargo, la existencia de excelentes fármacos contra el glaucoma ha relegado al olvido esta aplicación potencial.

Ya en el año 1838 los extractos de cannabis de se estudiaron como posible tratamiento antiepiléptico [O’Saughnessy WB. Trans. Med. Phys. Soc. Benal. 1838; 71]. Otros estudios siguieron a éste, publicado en una revista india de mínimo impacto. En el año 1947 estudios realizados en animales demostraron que los extractos de marihuana protegían a los animales frente a las crisis convulsivas desencadenadas experimentalmente mediante electrochoque. Al igual que sucedió en el caso del glaucoma, el descubrimiento de numerosos y eficaces medicamentos antiepilépticos ha relegado al olvido su posible empleo como medicamentos anti-convulsionante. [Loewe S. Goodman LS. Fed Proc., 1947: 6: 352].

ACCIONES DEL CANNABIS (COMO DROGA)

Inicialmente provoca una sensación definida generalmente como de bienestar, euforia y excitación intelectual; seguido muy pronto por un cuadro de desilusión (pérdida de la noción del espacio y tiempo, despersonalización y alucinaciones). La persona se vuelve muy sensible a ruidos y otros estímulos, enormemente sugestionable y manipulable hasta un grado tal que puede conducirle a la criminalidad. Aun cuando no existe consenso en este sentido, se cree que la palabra asesino deriva de hashichin (consumidores de haschich), término árabe que dio nombre a una secta (ismaelitas) que utilizaba esta droga para inducir entre sus miembros comportamientos de gran crueldad que vuelven a ser actuales con las acciones del denominado «Estado Islámico».

Cuando las dosis son elevadas, a este periodo de excitación y exaltación anímica le sigue un estado de depresión de las funciones mentales que a veces desemboca en coma. En dosis muy elevadas el comportamiento se caracteriza por un «delirio furioso».

En cualquier caso los efectos de la droga están muy condicionados por la personalidad del consumidor y su entorno cultural. No obstante, una serie de efectos son comunes a su consumo: pérdida de la voluntad, debilitamiento físico e intelectual, e incluso alienación mental.

Algunos compuestos del extracto de la planta (cannabidiol, cannabinol) son muy tóxicos pero las propiedades alucinógenas dependen casi exclusivamente del tetrahidrocannabinol. Sus acciones dependen de su distribución en la corteza cerebral (una fina capa de células nerviosas de pocos milímetros de espesor donde se procesan las funciones mentales más elaboradas). Desde el tejido nervioso del córtex cerebral el tetrahidrocannabinol se elimina muy lentamente.

El cannabis (y sus principios activos) son tóxicos celulares (inhiben la división celular o mitosis).

Debido a que induce tolerancia y adicción, junto a su acción de obnubilar la actividad mental, el cannabis se debe considerar una droga estupefaciente. Como tal está catalogada por la Organización Mundial de la Salud.

Hasta la Segunda Guerra Mundial el consumo de cannabis se ceñía a India, Nepal, Oriente Medio y norte de África. Solo en las últimas décadas se ha hecho relativamente popular en Europa y Norteamérica, donde su uso es atrabiliario al no existir una tradición cultural e histórica de utilización.

Zaragoza, a 26 de marzo de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA

Todas las personas que han sufrido un ataque cardíaco o un ictus, así como las que se saben en riesgo elevado de experimentarlo, tienen asumida una tríada que condiciona su modo de vida: ejercicio aeróbico moderado, control rutinario de su presión arterial, y toma diaria de un medicamento del grupo de las estatinas («inhibidores de la enzima hidroxi-metil-glutaril~CoA-reductasa»).

Un nuevo estudio recién publicado confirma la eficacia de un medicamento perteneciente a una nueva clase farmacológica, los «inhibidores de la proteína PCSK9». Se trata del anticuerpo monoclonal Evolocumab, comercializado con el nombre registrado de Repatha® por el laboratorio norteamericano Amgen.

La Food and Drug Administration (FDA) norteamericana aprobó en el año 2015 el primer medicamento del grupo farmacológico de los «inhibidores de la proteína PCSK9», con el que se consiguen reducciones espectaculares de la concentración plasmática de «LDL-Colesterol» hasta 60mg/dl (60m%), e incluso mucho más bajos en algunos pacientes.

La introducción de este tipo de fármacos ha llegado a hacer pensar que la enfermedad cardíaca podría convertirse en algo residual, partiendo de su privilegiada posición entre las causas más comunes de mortandad, la cuarta en las sociedades desarrolladas. El coste anual de un tratamiento con estos medicamentos ronda los catorce mil dólares ($14,000).

Puede parecer obvio que reducir los niveles hemáticos de «LDL-Colesterol» disminuirá el riesgo de enfermedad cardíaca. No obstante, esta novedosa clase farmacológica puede tener efectos impredecibles a largo plazo que pueden pasar desapercibidos, debido a su baja prevalencia, en los estudios de corta duración.

El ensayo clínico presentado en el simposio americano de cardiología 2017 involucra a Evolocumab (Repatha®). Se han conseguido disminuciones de «LDL-Colesterol» desde valores iniciales de 90mg% a 30mg%. Reducciones de este tenor se consideraban inalcanzables hace relativamente pocos años. [Téngase en cuenta que todos los participantes del estudio estaban ya tratados con estatinas, habiendo experimentado eventos adversos de tipo cardiovascular, siendo por ello clasificados como de «alto riesgo»].

De modo resumido, el estudio ha establecido que cuando el nuevo fármaco (Evolocumab) se administra a la vez que una estatina (el tratamiento actual), el riesgo de ataque cardíaco o ictus disminuye alrededor de un 15%. Otra lectura derivada del tratamiento estadístico de los resultados del estudio es que hay que tratar a 70 pacientes con Evolocumab para evitar un accidente cardiovascular, al cabo del primer año. Esta cifra disminuye con el tiempo, de tal suerte que tras un lustro de tratamiento, se podría evitar un evento adverso de tipo cardiovascular con el tratamiento de 17 pacientes.

Con la prudencia exigible en estos casos, se puede afirmar que este medicamento (junto a otro ya autorizado del mismo grupo farmacológico, Arilocumab – Praluent® -) ha superado las expectativas más optimistas. Hay quien piensa que con este nuevo grupo farmacológico («inhibidores de la proteína PCSK9») la enfermedad cardíaca pasaría a ser una patología casi residual.

Una cuestión que se plantean muchos pacientes y prescriptores es si se deben añadir estos fármacos a un régimen de tratamiento ya establecido. Parece evidente que la respuesta es afirmativa en los pacientes catalogados como de «alto riesgo» de ataques cardíacos o ictus, con especial hincapié entre quienes padecen «hipercolesterolemia familiar idiopática».

Muchas compañías aseguradoras ponen en entredicho que estos medicamentos tengan un valor intrínseco razonable, sobre todo porque la prevención de la morbilidad y mortalidad de tipo cardiovascular está relativamente bien controlada con la medicación actual siempre que se asocie con cambios en el estilo de vida. Todavía más: algunos pacientes podrían verse tentados a abandonar la higiene vital (ejercicio, correcta alimentación, supresión del hábito tabáquico) dejando al fármaco la responsabilidad de protegerles frente a la patología de tipo cardiovascular. Muchas compañías aseguradoras desean limitar la prescripción de los «inhibidores de la proteína PCSK9» a los pacientes con cuadros clínicos más complejos y evidentes factores de riesgo, tales como los afectados de «hipercolesterolemia familiar idiopática». Sin embargo, este debate es, hoy por hoy, estrictamente especulativo.

Un problema no resuelto es la breve duración del estudio clínico (2,2 años) con un coste para el fabricante (financiador del ensayo) de 2 billones de dólares. La duración del estudio se estima insuficiente para detectar posibles pero muy infrecuentes efectos adversos.

Hay quien plantea la adición de Ezetimibe (Zetia®) al tratamiento con estatinas. Se consiguen así mayores disminuciones del «LDL-Colesterol», aunque no tan notorias como las logradas cuando se prescribe Evolocumab (Repatha®).

Los estudios se han llevado a cabo en pacientes de «alto riesgo». Si se hubiesen incluido pacientes con «bajo riesgo» de sufrir accidentes cardiovasculares, la evidencia de mejora habría sido menos significativa estadísticamente; pero no hay datos en este sentido.

Otro problema deriva de los pacientes con efectos adversos a las estatinas. Muchos prescriptores pueden verse tentados a cambiar la prescripción a favor de los «inhibidores de la proteína PCSK9», en lugar de probar con otra estatina, como se procede en la actualidad cuando se presentan estas situaciones. Este escenario clínico (instauración de tratamiento con un «inhibidor de la proteína PCSK9» por «intolerancia» a una estatina) no se ha estudiado de manera protocolizada.

Si los «inhibidores de la proteína PCSK9» tuviesen un precio razonable, probablemente suplantarían a las estatinas en un plazo de tiempo relativamente corto. El problema económico determinará finalmente su grado de penetración en el mercado farmacéutico cardiovascular, sobre todo la suplantación de las estatinas en los hábitos de prescripción.

Zaragoza, 23 de marzo de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

FARMACIA LAS FUENTES

ZARAGOZA