Author: tricastriszar

Brasil, afectada recientemente por brotes de virus Zika y fiebre amarilla, encara un nuevo riesgo, la «fiebre Oropouche».

La fiebre Oropouche», patronímico de un río de Trinidad, se aisló en el año 1955. Hasta ahora infectaba a diversas especies de monos, sobre todo los denominados popularmente «perezosos», muy abundantes en las selvas sudamericanas.

Este virus ha causado brotes esporádicos y auto-limitados en algunas ciudades tropicales de Brasil, Perú, Panamá y algunas islas bañadas por el mar Caribe.

Durante los últimos años la «fiebre Oropouche» es cada vez más frecuente en lugares habitados.

La «fiebre Oropouche» da lugar a síntomas parecidos a los causados por el dengue (denominada popularmente fiebre quebrantahuesos), que causa intensos dolores articulares (de ahí el nombre popular de «fiebre quebrantahuesos»), intenso malestar, cefaleas y fiebre muy elevada.

De sólito, la «fiebre Oropouche» no es mortal, pero en casos excepcionales el virus se expande al  fluido cerebral espinal del paciente dando lugar a inflamación de las meninges (meningitis). Hoy día no existe vacuna contra el «virus Oropouche».

[Desde hace algún tiempo aparece escrito, incluso en páginas científicas que el dengue y la fiebre quebrantahuesos (chikungunya) son dos virus diferentes. No es así a criterio de quien suscribe. Los diferentes serotipos de un virus, no se han de considerar virus diferentes, sino variantes genotípicas].

El «virus Oropouche» se transmite a través de las picaduras del mosquito díptero Culicoides paraensis (familia zoológica: Ceraptogonidae), con un extenso hábitat ecológico que abarca desde Argentina hasta Wisconsin (Estados Unidos). Se les designa gráficamente como «no-see-ums» (traducido como «no lo veo») debido al tamaño minúsculo del insecto vector. A veces también se les conoce como «pólvora» porque remedan el tamaño de los granos de esta sustancia explosiva.

De hecho, son tan pequeños que atraviesan la mayoría de las redes protectoras usadas de pantalla (mosquiteras). Sus picaduras causan una protuberancia significativa con intenso picor (prurito).

En una notificación del servicio de alertas sanitarias de São Paulo Research Foundation, Luiz Tadeu Moraes Figueiredo, especialista de enfermedades emergentes de la universidad de São Paulo, se advierte que el «virus Oropouche» tiene potencial para llegar a convertirse en un problema de salud pública en Brasil sobre todo en los suburbios pobres de las grandes urbes.

Luiz Tadeu Moraes Figueiredo también ha declarado a varios medios de comunicación brasileños que el «virus Oropouche» se puede expandir también por el mosquito Aedes aegypti, vector de infecciones como el virus Zika, dengue y fiebre amarilla.

Desde la década de 1980 el «virus Oropouche» se ha detectado en mosquitos de las especies Culex y Aedes en los bosques tropicales. No está claro qué insectos están involucrados en los brotes infecciosos humanos.

Zaragoza, 31 de agosto de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

With the advent of two novel pharmacological strategies, immunotherapy and ‘cell therapy’, cancer research faces an unforeseen problem: there are many new potential drugs that require clinical trials, but insufficient numbers of patients to complete these within the requisites of statistical methodology.

This situation reveals the urgency to market new immunotherapy or «cell therapy» drugs, and highlights the small number of patients to be treated with them.

In July (2017) a committee of experts from the US Food and Drug Administration (FDA) unanimously recommended the approval of a type of «cell therapy» for acute lymphoblastic leukaemia. This is a paradigm for the future treatment of cancer: immunotherapy, and the so-called «cell therapy». Both techniques are based on the use of the patient’s own immune system as a therapeutic weapon.

With immunotherapy and «cell therapy” all manufacturers want to have their own products, which is what happened with monoclonal antibodies. There are currently more than 1,000 clinical studies of potential immunotherapy drugs; a figure that is difficult to supervise, and the number of these trials on the increase.

In an issue published in January (2017) of the journal Nature, Daniel Chen and Ira Mellman, both of the biotech company Genentech, write that “the number of clinical studies is inconsistent with the actual progress of the research”.

Consider an example: in the United States the number of annual diagnoses of melanoma is 85,000 (data from the National Cancer Institute). Most of these tumours are cured surgically. Of the total number of patients with melanoma, approximately 10,000 are refractory to surgical treatment. These are potential candidates for experimental treatment under clinical trial conditions. However, the actual number of patients available for this experimental treatment is much lower because many are treated outside accredited academic medical centres, and therefore are not candidates for clinical trials.

Thus, there is a scenario in which pharmaceutical companies «compete» for the few patients with refractory or relapsing melanomas to be included in «their» clinical trials.

There are too many drugs (sometimes very similar) and very few patients to test them on.

An immunotherapy designed to attack the PD-1 protein (‘PD-1 ligand inhibitors’, also known as ‘checkpoint inhibitors’), has been approved for the treatment of lung, kidney, and bladder cancer, as well as Hodgkin’s disease. [PD is an acronym for Programmed Death]. Many pharmaceutical companies try to develop their own ‘checkpoint inhibitor’. They do not wish to have to associate their anti-neoplastic drugs with a «checkpoint inhibitor» from another pharmaceutical company, in order not to indirectly promote foreign medicines. Each laboratory prefers to develop its own ‘checkpoint inhibitor’ rather than commercially and pharmacologically validate their competitors’ drugs. However, the preclinical development of a new product requires costly clinical trials (billions of dollars), and these costs are passed on to their market prices.

Roy Baynes, senior vice-president of Merck, ironized about the situation asking the question: “how many «PD-1 ligand inhibitors» does the planet need?”

The first «PD-1 ligand inhibitor”, developed by Merck, was authorised in 2014. The situation has reached such an extreme that many renowned medical centres are refusing to participate in clinical trials. For example, Yale Cancer Center participates in less than 10% of all the clinical studies they are asked to do. In a growing number of clinical trials no real pharmacological novelties, nor other matters related to basic research, are being studied at the moment. These clinical studies are just a bureaucratic step towards gaining approval for a new drug.

If finding patients for immunotherapy studies is proving ever more difficult, finding patients for other types of ‘individualized’ cancer treatment is virtually impossible.

These are drugs that cancel out the mutations present in tumour cells. These mutations are responsible for the cancerous drift of these cells.

Treatments against these mutations are «targeted therapies» designed to combat the mutation which causes cancerous cell drift.

The fact that these mutations are extraordinarily rare is a problem. Many cancer patients are unaware that they are carriers of genetic alterations. A genetic analysis of the whole population would be required to identify these carriers, and this would be ethically questionable and economically unfeasible.

The genetic sequencing of an individual usually costs around $5,000. At this price, neither public health services nor insurance companies regard these genetic tests as a priority.

The problem that arises is: how to evaluate the efficacy of a specific drug for a rare type of mutation, if a sufficiently large study group is not available? The only alternative is to conduct multinational clinical trials that allow a minimum number of participants to be assembled. In the best of situations, such an approach requires several years.

To study a combination of two drugs against lung cancer, GlaxoSmithKline sought participants in the United States, Japan, South Korea and Europe for 13 months. He found only 59 patients with tumours that shared a rare genetic mutation.

The US multinational Pfizer took three years to assemble 50 lung cancer patients with a rare mutation, called ROS1, which occurs in 1% of patients. [ROS proto-oncogene-1 belongs to the ‘tyrosine kinases’, first identified in 1986]. [ROS is the acronym for Rearrangements Observed in Non-Small-Cell Lung Cancer].

Until now it was common for clinical trials to include 700 or more participants in each arm of the study. In contrast, in clinical trials with new immunotherapy drugs or «targeted cell therapy», fewer than ten patients are considered acceptable.

Some academic medical centres have turned to private centres in order to obtain suitable patients for clinical trials, in exchange for sponsoring the genetic analysis of those participating in the study. In this way, they gather together enough patients to carry out clinical studies.

The correction of bias due to chance (one of the objectives of clinical trials) is annulled when studies are carried out on a small number of patients, and the monitoring of the patients’ evolution is carried out over a very short period of time. So, although some drugs have exceeded their expectations, others have attained disappointing results, and some have not shown statistically significant increases in the survival time of the patients; the ultimate goal of the new therapies. In addition, the retrospective analysis of adverse side effects is problematic. In these situations, the side effects of the new therapies can only be evaluated prospectively.

All of the above considerations have to be contextualized taking into account the extremely high cost of these new treatments.

Zaragoza (Spain), August, 30^th 2017

López-Tricas, JM MD

Hospital Pharmacist

Zaragoza (Spain)

Representación de Cerbero, el perro de tres cabezas que guarda el acceso al infierno – Hades – (según la mitología griega). La palabra española cancerbero deriva de este animal mitológico.

Gentileza de D. ª Edith Gómez para la página web www.farmacialasfuentes.com

Los «ataques de pánico» tienen una incidencia estimada entre el 1 y el 3% de la población. La variabilidad en el rango porcentual se debe a que la información procede de encuestas epidemiológicas. Por esta razón, la incidencia se refiere superior (3 a 8%) cuando las encuestas se realizan en el ámbito de la atención sanitaria primaria (centros de salud).

No obstante la poca concreción en cuanto a la incidencia, hay hechos indubitados: la incidencia es doble en mujeres que en hombres; a lo largo de la vida la aparición de «crisis de pánico» tiene una distribución bimodal, con dos máximos, el primero alrededor de la adolescencia y un segundo máximo alrededor de la tercera década de vida. Las «crisis de pánico» durante la adolescencia, predispone a sufrir enfermedad depresiva con importante componente ansioso  en la edad adulta.

Algunas situaciones personales son factores predisponentes. Así sucede en el estrés mantenido durante meses o años, haber sufrido abuso sexual durante la infancia; y la tendencia a abuso de sustancias (alcohol, tabaco, drogas).

Las «crisis de pánico» coexisten con otros desórdenes de la personalidad, tales como ansiedad, agorafobia (miedo a los espacios abiertos), abuso de alcohol, depresión, y enfermedad bipolar.

Los «ataques de pánico» tienen una sintomatología variable muy dependiente de la personalidad, con muchos síntomas, tanto psicológicos como somáticos. Así, es relativamente común la aparición de colon irritable, palpitaciones, cistitis intersticial, dolor torácico, estrés postraumático, fobia social y migraña.

La presentación de un «ataque de pánico» es un factor predisponente para un brote de pánico ulterior.

¿Cómo se define un ataque de pánico? Se trata de un «período discreto (limitado en el tiempo) de miedo o gran malestar durante el que se manifiestan cuatro, o más, de los síntomas que se relacionan a continuación:

• Palpitaciones
• Sudoración
• Temblor o agitación
• Disnea (dificultad para respirar)
• Sensación de entrar en colapso
• Náusea y malestar gástrico e intestinal
• Vértigo
• Alucinaciones luminosas
• Despersonalización (imposibilidad de comportarse del modo habitual)
• Percepción de «pérdida de control», con frecuente llanto incontrolado
• Sensación de muerte inminente
• Sofocos
• Alteración de la sensibilidad en diversos miembros (parestesias)».

El control y el control anticipatorio de «ataques de pánico» exige tratamiento con medicamentos de dos tipos; antidepresivos (desde los antiguos, pero muy eficaces «antidepresivos  tricíclicos», hasta los «antidepresivos de acción mixta», pasando por los más habitualmente prescritos «inhibidores de la re-captación de serotonina» (SSIR, de su acrónimo en inglés); y sobre todo algunas benzodiacepinas). [SSIR, de Serotonin Slow Inhibitors Re-uptake].

Teniendo en cuenta los factores externos que influyen en la aparición de esta condición clínica, así como su creciente incidencia, D. ª Edith Gómez nos aporta una serie de consejos útiles para «controlar» un «ataque de pánico» o ayudar a quien la está padeciendo.

Los consejos que se mencionan en los siguientes párrafos no excluyen la necesidad de consulta médica y, en muchos casos, la toma de medicamentos que contribuyan a controlar los ingratos síntomas durante un ataque y prevenir el surgimiento de otras crisis.

Un consejo básico es mantener una dieta adecuada y sana, con alimentos que pueden ayudarle a controlar las situaciones de ansiedad precipitantes de una «crisis de pánico».

Otros consejos incluyen:

• Respire y relájese. Respire lenta y profundamente. Nada grave le está sucediendo. No tendrá secuelas de ningún tipo. Igual que llega, pasará. Siga respirando lenta, profunda y, si sabe hacerlo, diafragmáticamente (elevando el esternón durante la inspiración). Concéntrese en la respiración.
• Calme sus pensamientos fatalistas. Nadie fallece de un ataque de pánico en sentido estricto, aun cuando la percepción de muerte inminente es uno de los aspectos que más angustia causa durante las «crisis de pánico» Sea consciente de que sufre un «ataque de pánico». Aleje su mente de pensamientos negativos, tremendistas. Trate de ser objetivo. Lo agradecerá especialmente cuando «salga del túnel» que es una «crisis de pánico». Si no es posible, haga el esfuerzo de «desconectar» su mente (sus pensamientos) de los síntomas. En este aspecto, conocer alguna de las múltiples técnicas de relajación puede ser muy útil.
• Realice actividades que involucren todos tus sentidos. La identificación de objetos, sonidos, olores, colores o sabores pueden ser beneficiosas para combatir un ataque de pánico. Ello se debe a que comparten el mismo principio de las anteriores recomendaciones, dirigidos a desviar sus pensamientos hacia otros aspectos. Un ejercicio que suele ser muy efectivo es recordar o identificar las sensaciones de su entorno mientras se experimenta un «ataque de pánico». Consiste en usar todos nuestros sentidos. Primero identifique cinco objetos visualmente; a continuación cuatro sonidos; tres olores; tocar superficies (tacto); y probar, si es posible, un alimento de sabor apetecible (por ejemplo, chocolate). Se trata de tener los cinco sentidos (vista, oído, olfato, tacto y gusto) ocupados.
• Sea comunicativo y rodéese con personas de confianza. Sentir el apoyo de otra persona durante una «crisis de pánico» es tan eficaz como la toma de un medicamento. No sienta vergüenza o pudor por expresar sus síntomas. En la ayuda a los demás es donde se manifiesta lo mejor de la condición humana.

«Muy breve y trabajosa es la vida de quienes olvidan el pasado, descuidan el presente y temen el futuro, tránsfugas de su propia vida, e inconstantes de cualquier pasión».

Lucio Anneo Séneca (año 4 a.C. – 65 A.D.). Filósofo cordobés.

Zaragoza, a 24 de agosto de 2017

D. ª Edith Gómez

Gentileza para la página web www.farmacialasfuentes.com

La doctora alemana Ruth Pfau, a quien en muchos ámbitos se ha considerado como la «Madre Teresa de Paquistán» por su trascendente papel en la lucha contra la lepra en el país asiático, falleció en Karachi (antigua capital de Paquistán) en agosto de 2017 a la edad de 87 años debido a las complicaciones de un fallo cardíaco que derivó en un fracaso renal.

Su óbito fue anunciado por el Primer Ministro paquistaní, Shahid Abbasi. Será honrada en un funeral de Estado.

Ruth Pfau llegó a Paquistán en los albores del nuevo Estado, adornada de espíritu filantrópico, buscando aliviar las penalidades de las personas afligidas por la lepra (enfermedad de Hansen). Allí encontró su hogar, obteniendo la doble nacionalidad, alemana y paquistaní.

Por suerte, la enfermedad de Hansen, una terrible y deformante enfermedad contagiosa causada por Mycobacterium leprae, tiene hoy día curación mediante quimioterapia si se diagnostica en sus estadios iniciales.

Gracias a las campañas instauradas por Ruth Pfau para erradicar la lepra, la Organización Mundial de la Salud declaró la infección controlada (no erradicada) en Paquistán en el año 1966, siendo el primer país asiático en conseguirlo. No obstante, en la actualidad continúan notificándose cientos de casos anuales en el país.

La doctora Pfau se convirtió al catolicismo desde el protestantismo, llegando a ser monja. Durante una visita imprevista a Karachi tomó contacto con una leprosería que acogía a miles de pacientes. Desde entonces, el cuidado médico y la atención social a estos enfermos, constituyó el leit motif de su existencia. Las escenas que vio en aquella visita la impresionaron hasta el punto de cambiar su forma de entender el mundo, tal como relató en un documental realizado por la BBC en 2010. «En aquella época, rondaba la treintena, la misma edad que muchos de aquellos que se arrastraban como perros en un lodazal». «No podía creer que los humanos pudiesen vivir en esas condiciones», declaró al periódico paquistaní The Express Tribune en 2014. «Lo que vi durante aquella visita accidental cambió mi vida para siempre».

Ruth Pfau se integró en el Marie Adelaide Leprosy Center que se había inaugurado en el año 1956 en un barrio miserable de Karachi. Su encomiable labor transformó este centro inicial en una red de 157 dispensarios médicos donde se trataban decenas de miles de paquistaníes infectados de lepra. Su labor fue posible gracias a donantes altruistas, alemanes, austriacos y paquistaníes. Estos centros tuvieron una trascendente labor durante la sequía del año 2000 en Balouchistán, el terremoto de Kashmir en 2005 y las devastadoras inundaciones del año 2010.

Tras haber logrado el control (no la erradicación) de la lepra en 1966, tal como declaró la Organización Mundial de la Salud, los centros médicos se focalizaron sobre el control de la tuberculosis, la ceguera, y las discapacidades, muchas causadas por las minas enterradas durante la Guerra de Afganistán.

En muchos ámbitos se compara a Ruth Pfau con la «Madre Teresa de Calcuta», la monja nacida en lo que hoy día es Macedonia, que dedicó toda su vida a los más pobres de la megalópolis de Calcuta.

Mervyn Lobo, actual director de la Marie Adelaide Leprosy Center, declaró que Ruth Pfau jugó un papel fundamental en desmontar el estigma asociado a la curación de los pacientes con lepra.

Las loas hacia esta mujer son muchas y muy merecidas. Harald Meyer-Porzky, responsable ejecutivo de German Leprosy and Tuberculosis Relief Foundation, y miembro de la Ruth Pfau Foundation declaró que «su labor [de Ruth Pfau] hizo posible que cientos de miles de personas vivan con dignidad».

Ruth Katharina Martha Pfau, cuarta de cinco hermanas, nació el 9 de septiembre de 1929 en Leipzig (Alemania).

Durante la Segunda Guerra Mundial, siendo una adolescente, sobrevivió a los bombardeos aliados, aun cuando su casa resultó destruida.

Poco después de la guerra, la muerte de su hermana pequeña, por las penurias de la postguerra le motivó a estudiar medicina. En el año 1948, logró huir de la zona de ocupación soviética, que se convertiría en la exrepública Democrática Alemana. Estudio ginecología en las universidades de Mainz y Marburg (exrepública Federal de Alemania).

Durante sus años universitarios conoció a una anciana superviviente cristiana de un campo de concentración que, no obstante su terrible experiencia, se dedicaba a predicar el perdón y el amor. Ruth Pfau, que se había educado en la tradición evangélica, se convirtió al catolicismo, uniéndose a las «Hijas del Corazón de María», en el año 1957, a los 28 años de edad.

Viajó a Vellore, India en 1961 para recibir formación técnica, regresando a Paquistán para organizar un programa de control de la lepra, junto a la doctora Zarina Fazelbhoy.

Aun después de ser nombrada directora del centro en 2006, ya 76 años, continuó viviendo humilde y abnegadamente, compaginando sus obligaciones eclesiásticas con las labores médica y burocrática.

Solía referirse a su adscripción con Paquistán como un «matrimonio». El divorcio no era posible «porque había tenido demasiados niños».

Ruth Pfau se manifestó pesimista acerca de la democracia en Paquistán. «La democracia necesita educación; y el país no se esfuerza en este sentido».

La doctora Ruth Pfau escribió cuatro libros sobre su trabajo en Paquistán, solo uno de ellos traducido al inglés («To Light a Candle», 1987).

«Llevar una vida comprometida protege el alma de las heridas», era uno de sus lemas existenciales.

Zaragoza, a 17 de agosto de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Con el advenimiento de dos novedosas estrategias farmacológicas, la inmunoterapia y la «terapia celular», la investigación contra el cáncer se enfrenta a un problema imprevisto: existen muchos nuevos potenciales medicamentos que requieren ensayos clínicos, pero un insuficiente número de pacientes para llevarlos a término con las exigencias derivadas de la metodología estadística al uso.

Este escenario confronta la urgencia por comercializar nuevos fármacos de inmunoterapia o «terapia celular», y el reducido número de pacientes susceptibles de ser tratados con estos medicamentos.

En julio (2017) un comité de expertos de la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana recomendó por unanimidad la aprobación de un tipo de «terapia celular» contra la leucemia linfoblástica aguda. Este tratamiento es paradigmático del futuro de la farmacoterapia oncológica: la inmunoterapia y la denominada «terapia celular». Ambas técnicas se fundamentan en la utilización del sistema inmune del paciente como arma terapéutica.

Con la inmunoterapia y la «terapia celular» puede suceder lo que acaeció con los anticuerpos monoclonales tiempo ha: una vez perfeccionada la tecnología de preparación, todos los fabricantes quieren disponer de sus propios productos. En la actualidad hay en curso más de 1.000 estudios clínicos de potenciales medicamentos de inmunoterapia, una cifra difícilmente manejable que, además, no deja de aumentar.

En un artículo publicado en enero (2017) en la revista Nature, Daniel Chen e Ira Mellman, ambos de la empresa biotecnológica Genentech, escriben que el número de estudios clínicos no es concordante con el progreso real de la investigación.

Consideremos un ejemplo: en Estados Unidos el número de diagnósticos anuales de melanoma es de 85.000 (datos del National Cancer Institute). La mayoría de estos tumores se resuelven quirúrgicamente. Del total de pacientes con melanoma, aproximadamente 10.000 son refractarios o recidivantes al tratamiento quirúrgico. Éstos son candidatos potenciales a tratamientos experimentales en condiciones de ensayos clínicos. Sin embargo, el número real de pacientes disponibles para estos tratamientos experimentales es muy inferior porque muchos se tratan fuera de los centros médicos académicos acreditados y, por lo tanto, no son candidatos para estudios clínicos.

Se presenta, pues, un escenario en el que las compañías farmacéuticas «compiten» por los pocos pacientes con melanomas refractarios o recidivantes, para poder incluirlos en «sus» ensayos clínicos.

Se está presentando la situación en la que hay demasiados fármacos (a veces muy similares) y muy pocos pacientes sobre los que estudiarlos.

La inmunoterapia que ataca a la proteína PD-1 («Inhibidores del PD-1 ligando», también conocidos como «inhibidores de checkpoint») han sido aprobados para el tratamiento de los cánceres de pulmón, riñón, vejiga y enfermedad de Hodking. [PD, acrónimo de Programed Death]. Muchas empresas farmacéuticas aspiran a disponer de su propio «inhibidor de checkpoint». No desean tener que asociar sus medicamentos antineoplásicos con un «inhibidor de checkpoint» de la competencia, a fin de evitar la promoción indirecta de medicamentos ajenos. El laboratorio prefiere desarrollar su propio «inhibidor de checkpoint» antes que validar comercial y farmacológicamente al de la competencia. Sin embargo, el desarrollo preclínico de un nuevo producto exige la realización de carísimos ensayos clínicos (billones de dólares); y estos costes se trasladan a los precios de comercialización.

Roy Baynes, vicepresidente senior de Merck ironizó la situación con la pregunta: ¿cuántos «inhibidores del PD-1 ligando» necesita el planeta tierra?

Merck logró la autorización de su primer «inhibidor del PD-1 ligando» en el año 2014. La situación ha llegado a tal extremo que muchos renombrados centros médicos están rechazando su participación en ensayos clínicos. A título de ejemplo: Yale Cancer Center solo se involucra en menos del 10% de todos los estudios clínicos que se le proponen. En un creciente número de ensayos clínicos no se estudian verdaderas novedades farmacológicas u otros aspectos relacionados con investigación básica. Son simplemente un trámite para conseguir la aprobación de un nuevo medicamento.

Si conseguir pacientes para realizar estudios sobre inmunoterapia se está demostrando cada vez más difícil, hallar pacientes para otros tipos de tratamiento «individualizado» del cáncer roza lo imposible.

Se trata de fármacos que anulan mutaciones presentes en células tumorales. Estas mutaciones (oncogenes) son responsables de la deriva cancerosa de las células donde se expresan. Los tratamientos contra estas mutaciones son las «terapias dirigidas» [contra la mutación causante de la deriva cancerosa de la célula portadora].

El problema es que estas mutaciones pueden ser extraordinariamente raras. Muchos enfermos con cáncer desconocen que son portadores de alteraciones genéticas. Sería preciso realizar análisis genéticos poblacionales. Y esto es éticamente cuestionable y económicamente inviable.

La secuenciación genética de una persona suele costar $5,000 (cinco mil dólares). A estos precios, ni los servicios públicos de salud ni las aseguradoras consideran prioritario realizar estos test genéticos.

El problema que se plantea es el siguiente: ¿cómo evaluar la eficacia de un medicamento muy específico para un tipo raro de mutación, si no se dispone de un grupo de estudio suficiente? La única alternativa es la realización de ensayos clínicos multinacionales que permitan reunir un número mínimo de participantes. En la mejor de las situaciones posibles un planteamiento así requiere varios años.

Para estudiar una combinación de dos medicamentos contra el cáncer de pulmón, GlaxoSmithKline buscó participantes en Estados Unidos, Japón, Corea del Sur y Europa durante 13 meses. Sólo encontró 59 pacientes con tumores que compartían una rara mutación genética.

La multinacional norteamericana Pfizer tardó tres años en reunir 50 enfermos de cáncer de pulmón, portadores de una rara mutación, denominada ROS1, que se presenta en el 1% de los pacientes. [ROS proto-oncogen-1 pertenece a las «tirosina-quinasas», identificado por primera vez en 1986]. [ROS es el acrónimo de Rearrangements Observed in Non-Small-Cell Lung Cancer].

Hasta ahora era habitual que los ensayos clínicos incluyesen a 700 o más participantes en cada brazo del estudio. En cambio, en los ensayos clínicos con los nuevos fármacos de inmunoterapia o «terapia celular dirigida», se considera aceptable un número de pacientes inferior a la decena.

Haciendo virtud de la necesidad, algunos centros médicos académicos han recurrido a centros privados a fin de conseguir pacientes, a cambio de financiar los análisis genéticos de los participantes en el estudio. De este modo reúnen un número suficiente de pacientes para llevar a cabo estudios clínicos.

La corrección del sesgo debido al azar (uno de los objetivos de los ensayos clínicos) desparece cuando los estudios se llevan a cabo con un reducido número de pacientes, y el seguimiento es muy limitado en el tiempo. Una consecuencia es que, si bien algunos fármacos han superado sus expectativas, otros han logrado escasos resultados; y los hay que no han mostrado incrementos estadísticamente significativos de la supervivencia, objetivo último de las nuevas terapias. Además, el análisis retrospectivo de efectos adversos es muy problemático. En estas situaciones, los efectos adversos y la yatrogenia de las nuevas terapias solo pueden valorarse de manera prospectiva.

Todas las consideraciones anteriores han de contextualizarse en el marco del elevadísimo coste de estos nuevos tratamientos.

Zaragoza a 20 de agosto de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

STEVEN A. ROSENBERG

1968: Steven A. Rosenberg, then a young surgeon, faced an unusual medical fact: a patient’s immune system destroyed a cancer in an advanced stage. It was an extraordinary observation. After obtaining the necessary permission, blood was transfused from this patient to another who was suffering from stomach cancer in its terminal phase. The attempt to cure him failed, but Steven Rosenberg pursued his interest in finding an explanation for this exceptional event. Take into account the date: 1968!

Half a century later, Steven A. Rosenberg, now 76, chief surgeon of the National Cancer Institute, belongs to an increasingly small group of researchers who continue to pursue a dream: to destroy tumours by means of the patient’s own immune system.

Steven Rosenberg, Carl H. June and Michel Sadelain are at the forefront of decades of research, working, sometimes in cooperation, sometimes in competition, on the pursuit of a strategy by which a patient’s immune system reacts against T-cells in the body that have undergone a cancerous drift. At present, some versions of this therapeutic strategy, known as «cell therapy», are in the final stages of preclinical development as a treatment for a few hematologic cancers. This development has not been easy.

Conceptually, «cell therapy» consists of the genetic manipulation of the patient’s T-cells, modifying them to express on their membrane a specific antibody (“marker”) which acts against a specific kind of tumour. T-cells modified in this way multiply exponentially in vitro, and once modified they are reinjected into the patient. Once inside the patient, they act as if they were “serial killers”, with impressive efficiency: a single genetically modified T-cell can destroy 10⁵ cancer cells. Furthermore, modified T-cells multiply within the body. Imagine a drug that, once administered, could be multiplied inside the body increasing its effectiveness exponentially.

«Cell therapy» (“Cell Transfer Technique”, as Steven Rosenberg commonly referred to it) should not be confused with another relatively novel anti-cancer strategy, named  PL1-ligand inhibitors» (1) (PDL, acronym of Programmed Death Ligand) which act «releasing» the brake that many cancerous processes impose on the immune system. While «PD-1 ligand inhibitors» de-repress the immune system so that it can cope with tumour cells, «cell therapy» redesigns the patient’s T-cells to specifically target those cancer cells expressed on the outer membrane (tumour “marker”).

So far, «cell therapy» experiments have focussed on hematologic cancers, not solid tumours. In addition, it is important to avoid a massive attack on tumour cells which, in the manner of the Jarisch-Herxheimer reaction with antibiotics, can endanger the patient’s life. In fact, a recent clinical trial has been disrupted due to an overreaction of T-cells used against patients’ healthy tissues. Three of these developed fatal encephalitis.

The pharmaceutical industry has shown interest in «cell therapy», although the early stages have been modestly successful, but there have also been notorious failures.

The US Food and Drug Administration has received a favourable report (10 votes in favour, none against) from the Oncologic Drugs Advisory Committee for the approval of a gene therapy developed by Carl H. June’s team at the University of Pennsylvania, This “cell therapy” has been marketed by Novartis AG. It is a “gene therapy” known as CTL019 (Tisagenlecleucel) and indicated for the treatment of acute lymphoblastic leukaemia in children and adults up to 25 years of age. (2).

Steven Rosenberg is the son of orthodox Polish Jews who migrated to New York. When he was a child he learned that many of his relatives, including his six siblings, had been killed during the Holocaust. He graduated in medicine from Johns Hopkins University, and also obtained a doctorate in biophysics from Harvard University. Like many of those who wish to flee from their past, he is an obsessive worker. In 1992 he published a very interesting book: «The Transformed Cell» (3).

He did his first immunotherapy trials in 1974, then he became a fellow of the National Cancer Institute. Initial attempts to administer T-cells extracted from pigs to patients failed dramatically. Everything changed with Robert Gallo’s discovery at that time, when he was working at the National Cancer Institute, of a molecule, originally called «T-cell growth factor», but today known as interleukin-2 (IL2). [Robert Gallo was known for the isolation of the HIV virus, ex aequo Luc Montaigner]. It was soon discovered that IL2 is synthesized in a T-cell strain, called T-helper cells. Among the functions of interleukin-2 is the differentiation of some T-helper cells, turning them into T-cytotoxic cells.

Some experiments were carried out where T-cells, previously cultured in vitro, were then injected into a culture medium enriched with interleukin-2. The results of these injections were frustrating, in part because the immune response was so drastic that many patients had to be placed in Intensive Care Units.

From 1980 to 1984, Steven Rosenberg treated 66 patients, to no avail. However, in 1984 he came upon a patient who, along with others later, catapulted him to fame even beyond the academic field. This patient was Linda Taylor, a Navy officer diagnosed with melanoma with an observation in her medical history that indicated «imminent death.» This success in curing Mrs Taylor put his name on the pages of newspapers and the general information magazine Newsweek. The procedure was as follows: after the surgical removal of the main tumour, he isolated T-cells that had already infiltrated the tumour tissue. He cultured these T-cells in vitro, and then, along with intraleukin-2 intravenous bolus, they were reinjected into patients.

When lymphocytes from healthy subjects were treated with interleukin-2, a wide range of cancer cells from melanomas, sarcomas, and colon cancer were lysed in vitro. These lymphocytes were named with the appropriate acronym LAK (Lymphokine-Activated-Killer). LAK cells did not come from cytotoxic T-lymphocytes but from a cell line known as ‘null cells’. These constitute approximately 5% of all circulating lymphocytes. They are reminiscent of a primordial non-specific immunological surveillance system. Their lack of specificity was attractive because of their potential use against various types of tumours. Interleukin-2 is a «growth factor» for LAK cells just as it was for T-cells.

In 1985, a trial of 25 patients diagnosed with cancer (melanomas and renal cancers) with metastases who responded favourably to treatment with interleukin-2 and lymphocytes was published in The New England Journal of Medicine. A complete regression of the tumour was achieved in approximately 10% of patients, and a 50% reduction in tumour mass was observed in another 10% of the patients with melanoma. A similar reduction was observed in 25% of those affected by renal cancer. Similar improvements were achieved in patients with non-Hodgkin’s lymphoma, colon cancers and cancer of the rectum.

The theoretical models suggested that tumour tissue would have the highest concentration of specific immune cells which fight against neoplastic tissue. Therefore, the research was focussed on isolating these ‘tumour infiltration lymphocytes’ (TILs). This research was justified because LAK cells (Lymphokine-Activated-Killer) stopped acting after about ten days. However, TIL continued to thrive until almost all tumour cells were digested, eventually forming a mass in which T-cells were predominant. These TIL cells were subsequently identified as ‘cytotoxic T-cells’. TILs, unlike LAKs, are tumour-specific.

The efficacy of TIL (Tumour Infiltrating Lymphocytes) therapy was much greater than that observed with LAK cells. In all cases, injections (bolus) of interleukin-2 as a ‘growth factor’ were administered.

TIL cell assays were initially published in The New England Journal of Medicine in 1988, only three years after the publication of the LAK cell assays.

CARL H. JUNE

Carl H. June began his scientific career in the military field linked to the American Naval Academy. He was trained in the area of ​​bone marrow transplants, and was also interested in the medical side effects of radiation. This matter was of great interest. Let us not forget that this was at the time of the «Cold War», and the possibility of a nuclear conflict was considered a real risk. As part of this work, carried out at the Naval Medical Research Centre, he perfected, along with Bruce Levine, the technology for the massive multiplication of in vitro T-cells; systematic work that has not been bettered, and remains fully valid today. In the mid-1990s, while working for Cell Genesys, a gene therapy company, they attempted to genetically engineer T-cells as a possible strategy against HIV (Human Immunodeficiency Virus) infection, but without success.

The death of June’s wife of ovarian cancer changed his scientific interest, and he began to focus on «gene therapy.» In fact, he applied the rudimentary knowledge that existed in 1996 to save his wife. He did not succeed, and his wife died in 2001.

MICHEL SADELAIN

A third player of the triumvirate, Michel Sadelain, an immunology student at the University of Alberta during the 1980s, experimented with a technique to «load» T-cells in order to make them more efficient in the fight against cancer.

After moving to the Whitehead Institute for Biomedical Research in Cambridge, Massachusetts, he investigated the introduction of genes into the T-cell genome. He obtained the first results in 1992, using inactivated viruses to genetically modify mouse T-cells.

Michel Sadelain started working at the Memorial Sloan Kettering Cancer Center. In 2003, along with other colleagues, including Isabelle Riviere, who later became his wife, he demonstrated that genetically modified T-cells could eradicate certain types of cancer in rodents. How was this achieved? To fight cancer, T-cells must first recognize cancer cells as «non-own cells.»

T-cells, derived from T-lymphocytes, patrol the body looking for specific protein fragments which, like metabolic waste, are expressed on the surface of cells infected by a micro-organism (bacteria, viruses) or by invading cells that do not belong to one’s own body. When one of these fragments (antigenic determinants) is attached, the T-cell destroys the infected cell. [The sign that the cells belong to the organism is its molecular identity document; a set of proteins called the Major Histocompatibility Complex, better known by its acronym MHC.

Unfortunately, cancer cells are mutated versions of the body’s own cells. In this way they evade their destruction by the immune system, which is unable to recognize them as «non-own» because they carry the «major histocompatibility complex».

The goal of Michel Sadelain’s team was to chemically «signal» cancer cells as «non-self», to the point where the T-cells destroy them. However, chemically «marking» cancer cells has been shown to be insufficient. The T-cell needs to carry on its membrane some molecular structures which might behave as an «activator».

The strategy followed was to create a construct consisting of a T-cell carrying an antigen (‘primer’) and a specific antibody against a ‘marker’ expressed by the tumour cell. The construct (a chimeric structure) is called CAR (Chimeric Antigen Receptor).

Therapy with this T-cell construct (T-cells with their «initiator» and «specific anti-tumor antibody») is abbreviated as «CAR-T therapy» (Chimeric Antigen Receptor-T).

Other research groups designed these biological chimeras, too. Special mention should be given to the work teams led by the Israeli Zelig Eshhar, and Dario Campana’s group, which was then associated with St. Jude Children’s Research Hospital.

However, during the late twentieth and early twentieth first century, these investigations have been confined to the academic field, far from their clinical applications.

Initially the pharmaceutical industry showed little interest in «cell transfer therapy» as it was not easily accommodated to industrial production since it is a treatment that must be tailor-made for each patient.

Again, as in the case of Linda Taylor discussed above, a personal history had stimulated the further development of «cell therapy.»

In 2001, Kimberly Lawrence Netter, a 44-year-old woman, died of breast cancer. Her father-in-law, Edward Netter, a wealthy financier and philanthropist, along with his wife, Barbara, founder of Alliance for Cancer Gene Therapy, donated a huge sum of money to the June and Sadelain’s teams, adding the financial support of the Leukaemia and Lymphoma Society. Thanks to this funding, the research project went ahead.

In 2010 Steve Rosenberg’s team published, in the journal Blood, the case of a patient with lymphoma, which attained favourable results, even though two cycles of treatment were required. Almost at the same time, Carl June reported other cases of chronic lymphocytic leukaemia which also gave favourable results. These findings aroused the interest of the Swiss multinational company, Novartis AG, which acquired the rights to Carl June’s royalties.

Today there are three pharmaceutical laboratories at the forefront of ‘cell therapy’. All three are expected to gain approval for their first treatments in 2017 or 2018.

The three pharmaceutical companies are linked to highly reputable academic institutions: Novartis to the University of Pennsylvania, Kite Pharma to the National Cancer Institute, and Juno Therapeutics to Sloan Kettering Cancer Center, The Fred Hutchinson Cancer Research Centre, and Seattle Children’s Hospital.

The initial collaboration between the three researchers (Rosenberg, June and Sadelain) became a rivalry, especially when it is known that this technology could possibly be awarded the Nobel Prize for Physiology and Medicine.

PROSPECTIVE

However, these therapies should not be considered as a panacea. «Cell therapy» (perhaps we should say «chimeric gene therapy») has only been tested on leukaemia and lymphomas, which together account for about 5% of all diagnosed tumours. The results obtained in the case of haematological tumours are not reproducible in solid tumours. In addition, today, «cell therapy» costs hundreds of thousands of dollars per patient. A matter of transcendental importance is to make these therapies affordable for both public and private health systems. On the other hand, the process of the genetic modification of T-cells requires about 4 weeks, and many patients do not survive this period of time. In addition, the injection of genetically modified T-cells can give rise to an «excessive» immune reaction, which always jeopardizes the survival of a patient who is already seriously ill.

T-cells are powerful weapons. Their use for therapeutic purposes runs the risk of killing the patient as an adverse effect of their therapeutic action.

Another goal of «cell therapy» is to extend its efficacy to solid tumours. A classic «marker» in breast tumours is HER2 (Human Epithelial Receptor), however, this «marker» is also expressed in lung parenchyma cells. When Rosenberg’s team tested «T-cell therapy» on a patient with breast cancer, the reaction of the T-cells against healthy lung tissue was immediate. This adverse reaction was produced within 15 minutes of initiating intravenous infusion, and the patient died five days later.

For «cell therapy» to be effective, cancer cells must express the «markers» on their outer membrane. There is a stratagem that is now arousing interest: the patient’s immune cells can be manipulated to make what is called TCRs (acronym for T-Cell-Receptors). These can recognize proteins within the cancer cells. According to some experts, TCRs may be a good way of treating of solid tumours. In this line of research, some preliminary tests have been carried out on one type of sarcoma. But other improvements are on the way: Michael Sadelain and Carl June are working on shielded Chimeric Antigen Receptors that not only adhere to their molecular target, but are also capable of inducing an immune response. Cellectis, a French pharmaceutical company, has treated two very young children without needing to extract their T-cells.

Bellicum Pharmaceuticals is working on a “gene therapy” that slows the reaction down if it might endanger the patient’s life.

We would like to end with a quote attributed to the French microbiologist Louis Pasteur: “luck favours those who seek it”. The cancerous drift of some, or many of our cells, seems to be an insurmountable problem. We are probably living with a number of neoplastic cells, any of them with the potential to multiply in a massive and disruptive way. Maybe we should «teach» our immune system to control the situation as best we can.

Zaragoza, 22^th August 2017

López-Tricas JM MD

Hospital Pharmcist

Zaragoza (Spain)

Durante la madrugada del 11 de agosto (2017) el suministro de oxígeno de un hospital público de la Federación india se cortó de modo deliberado por falta de pago. Sesenta niños fallecieron a consecuencia del corte de suministro de oxígeno líquido.

El proveedor había advertido con reiteración su amenaza de interrumpir el suministro por impago. Sin embargo, la dirección del hospital hizo caso omiso pensando que no tomaría una decisión tan drástica y con tan terribles consecuencias.

La mayoría de los niños ingresados padecían enfermedades tropicales, en particular encefalitis japonesa. El hospital no ha podido concretar cuántos de estos niños han fallecido específicamente por la interrupción del suministro de oxígeno.

La tragedia ha coincidido en el tiempo con la semana de celebraciones de la independencia de India del Reino Unido (14 de agosto de 1947).

El hospital universitario donde se ha producido el dramático suceso pertenece a la Facultad de Medicina de Baba Raghav (Gorakhpur), uno de los mejor considerados de la región. Este escenario vuelve a recordar la corrupción existente en el ámbito sanitario, reflejo de la deshonestidad y envilecimiento de la propia sociedad. A ello hay que añadir la masificación general de todas las actividades en India, desde los viajes en tren hasta los hospitales. Aun en los «mejores» hospitales es frecuente que tres niños ocupen la misma cama. Los edificios son mastodónticos. Y las condiciones de los médicos son penosas: bajos salarios, turnos dobles de hasta 36 horas con descansos de apenas 6 horas. Las familias, generalmente numerosas, exangües tras larguísimos viajes de cientos de quilómetros en penosas condiciones, acampan en los pasillos y salas de espera. Cabe imaginar las inexistentes condiciones de higiene en que se trabaja.

La situación tiene connotaciones políticas. Gorakhpur es la capital de estado más poblado de la Federación India, Uttar Pradesh, con más de doscientos millones de personas, en el que gobierna Yogi Adityanath, un adversario político del Primer Ministro indio, Narendra Modi.

La respuesta del Primer Ministro fue considerar «normal» que en un gran (en tamaño) hospital mueran diariamente una decena de niños, sobre todo en esta época del año, la temporada de lluvias monzónicas, cuando hay más mosquitos y, consiguientemente, una mayor incidencia de encefalitis japonesa, una infección que causa inflamación del cerebro y convulsiones. Este desafortunado comentario ha sido objeto de innumerables críticas. El gobierno continúa sin aceptar que la interrupción de suministro de oxígeno sea la causa de la súbita mortandad. Sin embargo, las autoridades sanitarias han cesado al director del hospital, y abierto una investigación judicial.

El proveedor de oxígeno se quejó reiteradamente al hospital de que no podría continuar suministrando oxígeno líquido ya que debía afrontar sus propias deudas, estimadas en $100,000 (cien mil dólares).

En la India es vox populi que los servidores públicos cobran comisiones de sus proveedores. Una vez que se acuerdan los contratos, los proveedores deben rebajar sus facturas para costear las corruptelas, estimadas entre el 2 y el 5% del importe de la factura por el servicio prestado. La corrupción está totalmente asentada e incluso asumida como un precio inherente al sistema burocrático. Es así hasta el grado que muchos padres de los niños muertos, no culpabilizan ni al proveedor (que cortó el suministro de oxígeno líquido) ni a la dirección del hospital, sino genéricamente al «sistema».

La prensa india dio cuenta de las sospechas sobre el director del hospital, R.K. Mishra, dimitido, o cesado, tras el escándalo.

Se han producido otros graves problemas sanitarios con consecuencias mortales.

En el año 2011, dieciséis madres de recién nacidos fallecieron en otro hospital abarrotado debido a la administración de suero intravenoso no estéril (contaminado por bacterias).

Ese mismo año, 2011, veintidós recién nacidos murieron durante un períodos de cuatro días. Nunca se llegó a aclarar el asunto.

Cuando se interrumpió el suministro de oxígeno, el hospital realizó un pago de urgencia al proveedor para que reiniciase el flujo. El corte solo duró dos horas (22³⁰ de la noche del jueves a 1³⁰ de la madrugada del viernes. Fue suficiente: la vida se apagó para sesenta niños, muy gravemente enfermos.

Zaragoza, 23 de agosto de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Las «infecciones del tracto urinario» están causadas por invasiones bacterianas del tracto genital-urinario. Son relativamente usuales, y generalmente son procesos infecciosos banales, aunque puede haber excepciones. De igual forma, NutricionSinMas nos aporta información básica que puede orientarnos acerca del mejor modo de proceder.

En su tracto urinario se hallan diversas estructuras, las más conocidas, la vejiga urinaria, los riñones, los uréteres (dos tubos que van desde tus riñones hasta tu vejiga – véase imagen), y la uretra (conducto estrecho a la manera de cañería que evacúa la orina desde la vejiga al exterior del organismo.

Cuando la infección afecta a las vías urinarias altas denomina pielonefritis. Si la infección afecta a la vejiga se designa cistitis.

¿Quién puede contraer infecciones en el tracto urinario?

Todos. Pero las infecciones urinarias son más usuales si:

• Eres mujer (la uretra es más corta y está próxima al esfínter anal).
• Haber padecido una infección urinaria predispone a infecciones ulteriores.
• Enfermedades que afectan a la inervación nerviosa de la vejiga, tales como diabetes, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson; así como lesiones medulares (son muy comunes en personas con paraplejias).
• Histerectomía (en las mujeres). [Histerectomía es la exéresis del útero].
• Prostatectomía (en los hombres). [Prostatectomía es la ablación de la próstata].
• Obesidad mórbida.
• Neoplasias (cáncer de vejiga o de otras estructuras urinarias).
• Hipertrofia prostática (la próstata aumenta de tamaño con la edad de modo fisiológico).
• Cálculos renales o vesicales.
• Implantación de un diafragma o espermicida para la contracepción.
• Cateterización de la uretra para permitir el flujo de orina (colocación de una sonda urinaria).
• Relaciones homosexuales masculinas.
• Infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
• Infecciones urinarias: más comunes en hombres no circuncidados.

La mayoría de estos rasgos también incrementan el riesgo de que una simple infección urinaria se complique afectando a las vías urinarias altas (pielonefritis) o, mucho más raramente, a la sangre (septicemia). [La pielonefritis suele ser consecuencia de la contaminación ascendente de bacterias fecales en los uréteres, que en ocasiones terminan invadiendo tejido renal].

Las infecciones urinarias en mujeres embarazadas pueden ser causa de aborto o parto prematuro.

Causas

La mayoría de las infecciones en el tracto urinario se deben a bacterias que normalmente se encuentran en el intestino, como la Escherichia coli. Con menor frecuencia, otros gérmenes se suelen ver involucrados: diversas especies de los géneros Staphylococcus, Proteus, Klebsiella, Enterococcus y Pseudomonas.

En no pocas ocasiones las infecciones urinarias son complicaciones de infecciones de transmisión sexual. Ejemplos son las causadas por Chlamydia trachomatis, diversas especies del género Mycoplasma; o parásitos como Trychomonas vaginalis.

Las mujeres tienen un mayor riesgo de contraer infecciones urinarias, porque el tubo que va desde la vejiga hacia el exterior (uretra) es mucho más corta que en los hombres. Ya que en las mujeres la abertura de la uretra está más cerca del ano, es más fácil que las bacterias de las heces lleguen a la uretra femenina. Una infección en el tracto urinario puede estar asociada a la actividad sexual.

En los hombres, una infección en la vejiga casi siempre es un síntoma de otra condición más grave. A menudo, la infección se ha expandido desde la próstata. O puede significar que una masa tumoral bloquea parcialmente el tracto urinario.

Las infecciones crónicas de riñón en los niños ocurren algunas veces por un problema estructural que permite que la orina se devuelva desde la vejiga hasta los riñones (reflujo), o porque la vejiga no se vacía por completo.

El tratamiento de las infecciones del tracto urinario requiere tratamiento antibiótico sistémico. Es muy importante que las infecciones urinarias se resuelvan satisfactoriamente para evitar recidivas o complicaciones con infecciones sistémicas más graves.

La prevención se fundamenta en la higiene, evitando compartir prendas de uso íntimo o toallas. Se ha de tener especial cuidado en baños públicos y otros lugares como saunas o baños termales.

D. ª Edith Gómez

Colaboración para la página web: www.farmacialasfuentes.com

Zaragoza

Las farmacias son los establecimientos mediante los que se distribuyen los medicamentos y otros dispositivos de salud a la población. Son parte del sistema que direcciona los fármacos desde los fabricantes a los pacientes, previa prescripción médica en la mayoría de los casos. Según esta visión se podría considerar a las farmacias meros almacenes. Pero, en todos los países del mundo, con independencia de su estructura político social, las farmacias son mucho más.

Los medicamentos son productos de valor estratégico, no solo porque constituyen hoy por hoy el principal instrumento de salud de los sistemas sanitarios, junto con las sofisticadas técnicas diagnósticas y los procedimientos quirúrgicos, inviables sin la existencia de fármacos.

Como productos de valor estratégico existe consenso sanitario, social y administrativo que su adquisición, custodia y dispensación ha de estar bajo la supervisión y responsabilidad de farmacéuticos. Pero sigue habiendo mucho más: en las farmacias se encuentra asesoramiento, formación e información acerca no solo de la medicación sino de salud en sentido amplio; y con creciente frecuencia ayuda burocrática en los enojosos procesos para la adquisición de las medicinas, sobre todo entre las personas con mayor dificultad de adaptación a las nuevas tecnologías.

Se ha repetido que los ciudadanos tienen en los farmacéuticos profesionales accesibles sin limitación temporal para atender sus consultas, a diferencia de los médicos, solo abordables previa petición de cita y con la limitación temporal derivada de su sobrecarga de trabajo. Nosotros, los farmacéuticos, lo denominamos ahora «Atención Farmacéutica» o «Consejo Farmacéutico». La semántica no es importante. Se trata de un proceder que se viene desarrollando desde siempre aun cuando no estuviese catalogado.

No sería justo olvidar a nuestros compañeros más sacrificados, aquellos que tienen su botica en zonas rurales, con dedicación prácticamente completa, y beneficios muy limitados; hasta tal punto que algunas de ellas han cerrado o subsisten gracias a paupérrimas ayudas de la Administración Sanitaria.

Es necesario así mismo valorar el compromiso ético y profesional que los técnicos de farmacia tienen en el correcto funcionamiento de las boticas. Queremos desde esta página reconocer su inestimable labor como personal sanitario. Su formación es cada vez más cercana a la excelencia y su quehacer diario es un buen reflejo de sus crecientes habilidades técnicas y relacionales.

Unas breves palabras sobre el tema de la denominada parafarmacia, no estrictamente medicamentos, en el que se encuadran desde productos para el cuidado de los recién nacidos, a otros destinados a la higiene y la cosmética, junto a las ayudas técnicas, por mencionar los más característicos. Quienes suscribimos este artículo de opinión somos partidarios de un mayor control sanitario sobre estos materiales, diferenciando aquellos que se deberían considerar complementarios a la salud y por ello restringidos a la venta en farmacias, con su compromiso de fiabilidad, garantía y reproducibilidad, de aquellos otros que nada tienen que ver con la salud, cuya venta debiera prohibirse en establecimientos farmacéuticos, sobre todo para dejar bien sentado la función sanitaria de las Oficinas de Farmacia.

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Muchos de nosotros recordamos la película «Alguien voló sobre el nido del cuco», dirigida por Miloš Forman, basada en la novela homónima «One Flew Over the Cucook’s Nest», escrita por Ken Kesey en 1962, con la estupenda interpretación de Jack Nicholson como McMurphy (el personaje condenado por estupro ingresado en un centro psiquiátrico) y Louis Fletcher, la enfermera Ratched.

La película se ubicó en el Oregon State Hospital, una enorme edificación victoriana abierta en el año 1883. Dean Brooks dirigió este hospital desde 1965 hasta 1981 A pesar de lo que se refleja en la historia, Dean Brooks, que aparecía incidentalmente en la película, fue un psiquiatra innovador para la época, dejando que los pacientes vistiesen su propia ropa en lugar de los entonces habituales uniformes casi carcelarios, y realizando excursiones al campo con los enfermos. Antes del rodaje, el director del centro junto con uno de los guionistas quiso que los actores conviviesen varias semanas en el hospital interactuando con los pacientes a fin de aprender las rutinas diarias y hacer su interpretación más creíble. La historia se ubica en los años 60 del siglo pasado (XX), una década antes de cuando se filmó realmente la película (1975). Se quiso así desvincular la historia contada de las más recientes y modernas prácticas médicas psiquiátricas.

En la película, McMurphy (Jack Nicholson), tras alterar de modo reiterado el durísimo orden del centro, es sometido a lobotomía. La técnica, totalmente desechada hoy día, se utilizaba con cierta frecuencia en la década de 1950 para aliviar el dolor asociado al cáncer y para controlar a pacientes con graves enfermedades mentales.

Una de las pacientes que fueron sometidas a lobotomía (también denominada leucotomía) fue Eva Perón, la primera y más célebre de las Primeras Damas Argentinas. La investigación bibliográfica reciente ha permitido confirmar lo que se sabía sotto voce, y que con ardides, su esposo, Juan Domingo Perón y su ámbito de influencia, se habían ocupado en esconder.

La naturaleza de la enfermedad de Eva Perón le fue ocultada tanto a ella como a la sociedad argentina. En agosto de 1951 se le diagnosticó cáncer de útero, pero a la paciente se le ocultó bajo el eufemismo de un «problema uterino». Según sus biógrafos Marysa Navarro y Nicholas Fraser, mantener el secreto era tan primordial que la operación para extirpar el tumor, llevada a cabo por el Dr. George Pack, se llevó a cabo sin que Eva Perón supiese realmente la naturaleza de la intervención a que se iba a someter. A tal punto que la paciente fue anestesiada antes de ser llevada al quirófano.

A pesar de la cirugía radical, seguida de radioterapia y quimioterapia, la situación clínica de Eva Perón empeoró, falleciendo a finales de julio del año siguiente, 1952, con tan solo 33 años de edad. Tras su deceso se dio a conocer la causa (cáncer de útero), pero se ocultaron los detalles, entre otros la intervención del cirujano norteamericano, George Pack. No hubiese sido congruente con el «antiamericanismo» que predicaba el peronismo.

En una biografía publicada en el año 1972 por la hermana de Eva, Erminda Duarte, describía la angustia y los enormes dolores que padecía durante los últimos meses de vida.

En aquellos años la lobotomía se consideraba un inmenso avance científico en el campo de las enfermedades psiquiátricas, con extensión al tratamiento del dolor lacerante. La lobotomía (o leucotomía) fue una técnica desarrollada en la década de 1930 por un neurólogo portugués, Egas Moniz. El procedimiento se consideró tan valioso que, años más tarde, fue reconocido ex aequo Walter Hess, con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1949. Egas Moniz también ejerció actividades políticas, llegando a ser embajador portugués en España, y miembro de la delegación de Portugal en la conferencia de Versalles con la que se selló la efímera paz tras la Primera Guerra Mundial.

Los cirujanos realizaban distintos tipos de lobotomía. Se accedía a la región frontal de la corteza cerebral a través del ojo, para trastocar las conexiones «erróneas» que, así se creía entonces, subyacían en enfermedades como la esquizofrenia y la depresión profunda. La fotografía que acompaña al artículo muestra los instrumentos característicos.

La praxis de la lobotomía para el tratamiento de las enfermedades mentales cayó en desuso a comienzos de la década de 1960, pocos años después de que se descubrieran los primeros medicamentos anti-psicóticos (neurolépticos o como se les denominaba entonces «tranquilizantes mayores»). Además, la técnica solía dejar al paciente en un estado irreversible de confusión, estupor, apatía e indiferencia que remedaba una regresión a la infancia.

Los primeros precursores de la lobotomía vieron otro beneficio potencial: el alivio del dolor grave y ultrajante. El neurocirujano Sydney W. Gross escribió en el año 1953: la lobotomía es un procedimiento valioso y humano que reduce el dolor debilitando las reacciones emocionales de los pacientes. E incluso abogaba que la técnica podía hacer al paciente pueril, apagado, apático, con poca capacidad para cualquier experiencia emocional. Era un peaje que se asumía aceptable frente a un dolor constante y lacerante.

En el año 2005 George Udvarhelyi, neurocirujano húngaro afincado en Argentina, afirmó haber atendido a Eva Perón durante los estadios finales de su enfermedad. Fue entonces cuando la Primera Dama Argentina fue sometida a una lobotomía para aliviar los intensos y crecientes dolores causados por la progresión del cáncer.

Daniel E. Nijenshon, argentino de origen no obstante su apellido de reminiscencias nórdicas, comenzó a indagar en fuentes bibliográficas de la universidad de Yale (Estados Unidos) que confirmaron la realización de una lobotomía a Eva Perón en sus últimos meses de vida. James L. Poppen trabajaba en 1952 como neurocirujano en Lahey Clinic, en Boston, Massachusetts, Estados Unidos. Considerado uno de los mejores expertos internacionales en esta técnica, junto a Fredman, fue requerido para que realizase esta técnica a Eva Perón en el otoño (argentino) de 1952. Una necropsia del cráneo evidencia que se le realizó esta práctica.

Se sospecha que durante su última aparición pública, montada en una limusina, durante la toma de posesión del segundo mandato de su marido, ya había sufrido la lobotomía.

La pregunta, de la que no se tiene respuesta, es si ella conocía el tipo de operación al que se la iba a someter, con la aquiescencia de su esposo. Cabe inferir que no, dados los esfuerzos del régimen por ocultar todo lo concerniente a su estado de salud.

En el año 1947, Frank J. Otenasek, neurocirujano en Johns Hopkin, declaraba en el periódico The Baltimore Sun que los pacientes sometidos a lobotomía para aliviar su dolor describían que «o bien no lo sufrían o no les molestaba».

Otro caso famoso fue el de la hermana del Presidente norteamericano John Fitzgerald Kennedy, Rosemary. En su caso se trataba de corregir una ligera deficiencia intelectual asociada problemas conductuales. El resultado de la intervención fue desastroso, quedando en un estado mental infantil y regresivo, permaneciendo ingresada el resto de su larga vida, 86 años.

Una cruel ironía era que incluso el más horrible de los dolores puede ser controlado con una dosis adecuada de opiáceos (morfina y derivados). Sin embargo, los médicos de la época tenían tanto miedo a que sus pacientes pudiesen convertirse en adictos (morfinómanos) que consideraban la lobotomía una alternativa adecuada para controlar el dolor. Por suerte, estos trasnochados prejuicios han sido totalmente superados en la práctica médica.

Zaragoza, a 30 de mayo de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

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