Author: tricastriszar

Los farmacéuticos hemos pasado años de conturbo. Tal vez la profesión ha entrado, como tantas otras, en una situación de equilibrio inestable en la que hemos de contrapesar el mantenimiento de nuestra función sanitaria con la compleja situación financiera que sustenta nuestra actividad profesional, en la que la iniciativa privada asume (y arriesga) para llevar a cabo una función pública prioritaria, como es hacer accesibles los medicamentos a la población.

Como cualquier profesional con una actividad en la que confluyen aspectos diversos, a veces divergentes, la profesión farmacéutica está sujeta a complejas interacciones ente la ciencia farmacológica, la economía y la política. Hay que jugar a tres bandas (algunos podrían añadir otras varias) y sortear presiones, en muchas ocasiones verdaderos maremotos, para mantener el equilibrio del sistema.

En las sociedades desarrolladas existe consenso acerca de la trascendencia de una cobertura sanitaria que garantice la atención a la enfermedad, la asistencia a la discapacidad y la protección (y no solo el amparo) a la vejez. Nadie podría imaginar hoy día que no fuese así. Pero tal acaeció otrora, no hace demasiado tiempo, cuando solo la caridad  nos protegía del infortunio.

El sistema farmacéutico, con sus diferencias organizativas, está establecido en todos los países, con independencia de su adscripción política y sus estándares sociales y económicos.

Como productos de valor estratégico existe consenso sanitario, social y administrativo que la adquisición, custodia y dispensación organizada de medicamentos ha de estar bajo la supervisión y responsabilidad de farmacéuticos. Actuamos a la manera de notarios en la transacción del principal instrumento para la salud de la población, los fármacos. Sin embargo nuestra tarea trasciende esa función. Las farmacias complementan y consolidan el trabajo de otros profesionales sanitarios. Son un centro sanitario donde se halla consejo y asesoramiento con una inmediatez impensable en otros estamentos, tales como la consulta de un médico, con sus interminables listas de espera. El consejo farmacéutico (ahora lo denominamos Atención Farmacéutica) ha venido a suplir el trato que muchas familias tenían con su médico de cabecera, confidente y amigo, conocedor de problemas personales y familiares más allá del estricto ámbito sanitario. El farmacéutico actúa como profesional cercano al paciente, en muchas ocasiones compartiendo con complicidad sus cuitas.

En el Día Mundial de la profesión farmacéutica es obligado tener presente a muchos colegas con farmacias en el ámbito rural, con dedicación permanente y exangües beneficios, con boticas que solo se mantienen gracias a ridículas aportaciones de la Administración. En su soledad y precariedad merecen la máxima admiración y reconocimiento, pero también un cambio normativo que haga posible la rentabilidad económica de su inestimable actividad profesional.

Es necesario así mismo valorar el compromiso ético y profesional que los técnicos de farmacia tienen en el correcto funcionamiento de las boticas. Es preciso reconocer su inestimable trabajo como personal sanitario, con una formación rayana en la excelencia, y un quehacer reflejo de sus crecientes habilidades técnicas y relacionales.

No todo son parabienes. Hay muchos aspectos sobre los que debemos hacer autocrítica. Nuestra implicación con las políticas sanitarias es mínima, tal vez por la pusilanimidad ante la Administración Sanitaria y los vaivenes políticos. Por otra parte, nuestras farmacias se han convertido no pocas veces en verdaderos mercadillos donde se venden productos que poco tienen que ver con la salud de la población. Estos aspectos deberían ser revisados y regulados desde consideraciones analíticas y críticas. La esencia de nuestro trabajo se ha de fundamentar en la ética profesional como principio rector, no permitiendo desviaciones que desvirtúen la herencia profesional y el sello de calidad que la sociedad, y hay que dar las gracias por ello, otorga a la labor del farmacéutico.

Zaragoza, a 20 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Durante los primeros años del siglo XX, la sífilis con afectación neurológica comenzó a ser tratada mediante la infección deliberada con el parásito de la malaria, procedimiento ideado por el psiquiatra austriaco Julius Wagner-Jauregg. Este «tratamiento» (la indicación inicial era la «demencia paralítica»), que llegó a ser conocido como «malario-terapia» recibió el reconocimiento de la Academia de ciencias de Suecia con la concesión del Premio Nobel de Fisiología y Medicina en el año 1927. [Ha sido, hasta ahora, la única vez que el Premio Nobel ha sido concedido a un psiquiatra].

Muy poco tiempo después, la «malario-terapia» comenzó a utilizarse en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia (dementia præcox, como se le denominaba antiguamente). La idea había surgido de la observación de que los picos febriles calmaban a los pacientes esquizofrénicos muy agitados y agresivos. Los esquizofrénicos, tras ser deliberadamente infectados con malaria, sufrían intensas y periódicas crisis febriles que mejoraban drásticamente la sintomatología psicótica, principalmente los denominados síntomas «positivos» de la enfermedad (alucinaciones, agitación psicomotriz, agresividad, comportamientos delirantes). [Delirio es una perturbación del razonamiento. Es un síntoma característico de las psicosis, pero también de otras enfermedades, sobre todo cuando subyacen alteraciones metabólicas o fiebre muy elevada asociadas a procesos infecciosos o cánceres hematológicos].

Otra estrategia usada durante las primeras décadas del siglo XX fue la inducción del estado de coma mediante la administración de dosis elevadas de insulina (coma hipoglucémico). El paciente, inicialmente agitado, caía en un estado de coma del que se recuperaba tras la inyección intravenosa de glucosa, calmado y sosegado. Recordemos que la insulina se había aislado en Canadá a comienzos de la década de 1920.

El coma hipoglucémico desencadenado mediante la administración de dosis elevadas de insulina también se empleó durante los primeros años de la década de 1930 para el «tratamiento» del síndrome de abstinencia derivado de la adicción a la morfina y otros opiáceos. [Hoy día el principal antídoto para la intoxicación por opiáceos es la Naloxona].

Otro «tratamiento» de la esquizofrenia consistía en desencadenar en el enfermo esquizofrénico crisis convulsivas mediante la administración de sustancias analépticas, inicialmente alcanfor (una resina de origen natural); y, más adelante un potente estimulante cardíaco obtenido por síntesis química, pentametilentetrazol (Cardiazol). Los primeros resultados fueron publicados en 1934 por Otto Pöetzl, sucesor de Wagner-Jauregg como profesor de psiquiatría de la universidad de Viena. Estas prácticas terapéuticas se enfrentaron a muchas reticencias en amplios sectores de la psiquiatría centroeuropea, con excepción de Suiza donde se había ideado la narcolepsia narcótica en la década de 1920. [Analéptico es cualquier sustancia que restaura un estado de conciencia disminuido].

La terapia convulsiva usando Cardiazol convivió durante mucho tiempo con la inducción del coma hipoglucémico por insulina en el control de la sintomatología de los enfermos esquizofrénicos. La institución pública de Müsingen, bajo la dirección de Müller, en Suiza llegó a ser centro de referencia mundial de la inducción del coma hipoglucémico con insulina.

Los antecedentes del desencadenamiento provocado de crisis epilépticas con analépticos hay que buscarlos curso abajo del Danubio.

Algunos psiquiatras habían observado que las crisis epilépticas mejoraban los cuadros psicóticos.

En aquella época se creía que la esquizofrenia y la epilepsia eran patologías excluyentes, siendo una rareza que ambas coexistieran en un mismo paciente. Gyula Nyïro y Jablonsky habían dado a conocer, ya en el año 1929, que los pacientes psicóticos epilépticos mejoraban durante los periodos de frecuentes crisis. Diversos psiquiatras avalaban estas observaciones con descripciones de casos clínicos particulares. Ladislaus von Meduna, a la sazón en el Instituto de Investigación Cerebral de Budapest (Hungría), estudios histológicos post-mortem mediante, describió diferencias entre los cerebros de epilépticos y esquizofrénicos, auspiciando la creencia de cierta incompatibilidad entre ambas patologías. En base a estas observaciones, algunos pacientes esquizofrénicos recibieron trasfusiones de sangre procedente de pacientes epilépticos. Los experimentos no dieron resultado alguno. Se intentó entonces el desencadenamiento de crisis epilépticas mediante una sustancia analéptica, alcanfor. Había precedentes históricos: ya a finales del siglo XVIII se había usado empíricamente el alcanfor para el control de la «locura». Estos experimentos quedaron relegados al olvido hasta comienzos del siglo XX.

El empleo del alcanfor era inconsistente y extremadamente peligroso. Una sustancia con propiedades analépticas desarrollada por laboratorios Knoll como estimulante cardíaco sustituyó al alcanfor. Se trataba de pentametilentetrazol (Cardiazol en Europa; Metrozol en Estados Unidos). Sus efectos eran más predecibles que los del alcanfor. Cardiazol era hidrosoluble. De ello derivaban dos ventajas: posibilidad de formularse para administración intravenosa; y su rápida eliminación por vía renal, por lo que no se acumulaba, limitando su toxicidad. Muy pronto se publicaron numerosos trabajos en lengua alemana dando cuenta del empleo de Cardiazol en pacientes esquizofrénicos.

Algunos psiquiatras asociaban Cardiazol (inductor de convulsiones) e insulina (inductor de coma hipoglucémico) para maximizar los efectos. El tratamiento asociativo (Cardiazol e insulina en una misma sesión) fue objeto de gran interés en el «Congreso Internacional sobre el Cardiazol, coma insulínico y tratamiento del sueño profundo», desarrollado en el año 1937 (Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie).

La psiquiatría británica se hallaba bastante atrasada en relación a las prácticas centroeuropeas. En Reino Unidos continuaba vigente la Ley de Pobres promulgada en 1834 (Poor Act) que regulaba el internamiento, casi reclusión, de los enfermos mentales en lúgubres instituciones victorianas.

El hospital Maudseley, situado en el sur de Londres, fue paradigmático de la aceptación del modelo progresista de la psiquiatría alemana, que vinculaba la atención de los enfermos mentales a hospitales universitarios. Esta política relativamente progresista llegó a coexistir, al menos al principio, con el régimen impuesto tras la llegada al poder del Partido Obrero Nacional Socialista, tras el nombramiento de Adolf Hitler como canciller. No obstante, las prácticas eugenésicas terminaron por imponerse también en el ámbito de la psiquiatría germánica. Los tratamientos clínicos en la psiquiatría no aspiraban a controlar la enfermedad, sino que su objetivo se dirigía a mejorar el «comportamiento», y consiguientemente la aceptación, social de los enfermos mentales.

En aquellos años se tenía la convicción de que la prevalencia de la enfermedad mental iba en aumento, con el riesgo consiguiente de «degeneración social». Las prácticas eugenésicas se fundamentaron en una errónea interpretación del denominado neodarwinismo social, junto con las políticas maltusianas. [Thomas Malthus, economista y clérigo anglicano, se considera padre de la demografía científica. Publicó varios libros, el más famoso «Ensayo sobre el Principio de Población», en 1798]. [Charles R. Darwin (1809-1882) propuso la teoría de la evolución, mediante su texto «El Origen de las especies»].

Dos trabajos publicados en la revista británica The Lancet el 17 de julio de 1937 daban cuenta que la primera institución británica que empleó la inducción del coma por insulina fue West Ham Sanatorium, en Essex. Tras la formación de psiquiatras británicos en los centros de referencia de Europa central, el número de hospitales británicos que utilizaron estas prácticas aumentó notablemente.

El método de inducción de coma hipoglucémico por inyección de insulina sufrió graves restricciones al comenzar la Segunda Guerra Mundial. De un lado, un gran número de profesionales fueron adscritos a la Oficina de Guerra; y, además, las restricciones de azúcar (necesarias como medicación «de rescate» en el método de la insulina) restringieron la utilización de esta técnica.

La guerra obligó a cambiar hacia el uso del Cardiazol como «tratamiento» de la esquizofrenia, junto a una práctica, hoy desechada, la lobotomía (o leucotomía) desarrollada por el neurólogo portugués Egas Moniz.

La descripción del procedimiento del Cardiazol nos resulta hoy bastante espeluznante: la aguja de una jeringuilla, conteniendo Cardiazol, debía empujarse unos 2 centímetros dentro de una vena de suficiente calibre a fin de evitar extravasaciones que derivaban en necrosis tisular. Al cabo de un tiempo breve, interminable para el paciente, su piel mudaba de color, quedando rígido e inmóvil. Tras una tos o, más comúnmente un grito, el paciente comenzaba a convulsionar.

Las contracciones eran tónicas (contracciones musculares sostenidas). Al igual que con el electrochoque (véase más adelante), había que amordazar al enfermo para evitar que sufriese una dislocación mandibular durante la convulsión. La incontinencia era frecuente. Finalmente el paciente caía en un sueño comatoso.

La dosis óptima de Cardiazol se estimaba por «ensayo y error», si bien este último resultó fatal en algunas ocasiones.

Cardiazol se formulaba a concentraciones del 10%, al objeto de prevenir la esclerosis de las venas que, no obstante, terminaban por obliterarse tras la aplicación de varias sesiones.

Una alternativa al Cardiazol fue el ciclohexiletiltriazol, registrado como «Triazol» por su fabricante, el laboratorio alemán Boehringer. El primer uso de esta sustancia se produjo en Cane Hill Hospital, en 1938, experimento llevado a cabo por Willi Mayer-Gross y Alexander Walk. [El término «Triazol», está escrito con mayúscula, para diferenciarlo del término polisémico triazol, con minúscula, referido a una estructura química heterocíclica].

La terapia convulsiva con Cardiazol y «Triazol» fue objeto de 11 publicaciones entre los años 1937 y 1939 en la revista médica británica The Lancet.

Aun cuando los fundamentos teóricos acerca de la eficacia de estos fármacos era motivo de controversia, apenas existía discrepancia en lo que respecta a los resultados clínicos. El principal problema con estas sustancias analépticas eran las frecuentes recaídas tras una mejoría inicial.

En ausencia de un mecanismo de acción conocido, la validez para la continuación de esas prácticas médicas se debilitó progresivamente, sobre todo en el control de los síntomas «positivos» de la esquizofrenia.

En este contexto surgió la terapia de electrochoque, no solo para el tratamiento de la esquizofrenia sino para los pacientes profundamente deprimidos («melancolía involutiva» o «melancolía perpetua», como se denominaba en la época).

La disparidad en los resultados de estas terapias se atribuyó a discrepancias diagnósticas. El estupor y la catatonía eran patognomónicos tanto de la esquizofrenia (dementia praecox) como de la «melancolía involutiva» (enfermedad depresiva grave, en la denominación actual).

[Según el Oxford Medical Dictionary, estupor se define como un estado mental próximo a la inconsciencia con aparente inactividad mental y reducida capacidad de respuesta a estímulos]. [Catatonía es un estado en que la persona permanece muda, cercana al estupor o adoptando posturas bizarras, con una característica denominada flexibilitas cerea, en la que se puede mover un miembro de la persona, y el afectado lo mantiene en esa posición durante horas. La catatonía todavía se observa en países subdesarrollados].

En comparación con el tratamiento con insulina (mortalidad del 1,3%, según datos de 1940), el procedimiento con Cardiazol (y «Triazol») se consideraba relativamente seguro (diez fallecimientos de 3.531 casos tratados) [datos publicados en 1939].

Un problema no anticipado fue un aumento de la incidencia de tuberculosis, entonces casi endémica en las instituciones mentales (manicomios).

Por otra parte, un riesgo inherente a la terapia convulsiva con analépticos (alcanfor primero, Cardiazol y «Triazol» más tarde) era la posibilidad de convertir al paciente en epiléptico cuando se administraban dosis elevadas o bien varias dosis repetidas. Además, cuando se optaba por la inyección intramuscular, la absorción era bastante inconsistente; y, asimismo los resultados logrados.

Las convulsiones causaban gran tensión del sistema músculo-articular. Esta tensión podía derivar en dislocaciones e incluso fracturas óseas. A ello contribuía la pobreza de vitamina D, tanto por la falta de exposición solar debido al internamiento, como por la pobreza de las dietas que recibían los enfermos. Para reducir el riesgo de fracturas y dislocaciones durante la aplicación de la técnica, se administraba curare, un relajante muscular ya conocido por su empleo como veneno en las flechas usadas por algunas tribus amazónicas.

El curare ya se usaba en niños con parálisis cerebral. En aquella época el curare se adquiría a proveedores de Ecuador. Un grave inconveniente con esta sustancia era el estrecho «margen terapéutico» (escasa diferencia entre las dosis terapéuticas y tóxicas). Las dificultades de obtención y el bajo «índice terapéutico» fueron determinantes para que su empleo fuese muy limitado.

Otro efecto adverso del uso de Cardiazol (y «Triazol») fue de tipo neurológico: la amnesia, más o menos prolongada. Los estudios histológicos en las necropsias no mostraban diferencias aparentes que pudiesen explicar este efecto. Los clínicos de la época referían la amnesia como irrelevante en personas de condición humilde, y mucho más significativas en aquellas con formación académica. ¡Prejuicios de otros tiempos! En cualquier caso se recomendó no realizar más de 20 sesiones con cualquiera de las dos sustancias analépticas.

Un aspecto particularmente desagradable de la terapia convulsiva desencadenad con Cardiazol era el intenso temor experimentado por los pacientes durante el tiempo que transcurría entre la inyección y el inicio de la convulsión. Mientras los pacientes lo describían como horrífico, los psiquiatras lo catalogan con el eufemismo de «muy desagradable». Algún psiquiatra se sometió a la técnica para conocer en carne propia las sensaciones referidas por los pacientes. Uno de los casos descritos (Gillespie, 1939) no recuerda aprehensión durante el intervalo entre la inyección y la pérdida de conciencia, pero dejó constancia que pasó el resto del día con una sensación muy desagradable, dolor de cabeza, náuseas y malestar general.

Cuando pasaba el efecto del Cardiazol, los pacientes retornaban a su estado agresivo, agitado, rechazando nuevas inyecciones. Cuando se aplicaban dosis «sub-convulsivas» el enfermo caía en lo que se definía en la época como un «estado crepuscular de confusión» que perduraba durante varias horas.

La opinión de los enfermos no se tenía en cuenta, al fin y al cabo se los estigmatizaba como «locos». Existen descripciones dramáticas en las que algunos enfermos pasaban de la súplica y el llanto, a la agresividad e incluso el intento de suicidio para evitar la inyección. A fin de solventar estas situaciones, se administraba medicación la noche anterior, desde Hioscina (Escopolamina) hasta Morfina a fin de calmarles y lograr, sino su colaboración, al menos una actitud pasiva. Estas escenas forman parte del imaginario que todos tenemos de los más lúgubres manicomios de otros tiempos. Se daba alguna situación en la que el paciente era anestesiado completamente.

En este escenario el Cardiazol fue sustituido progresivamente por «Triazol», mejor tolerado. Hubo algunas experiencias en las que se empleó picrotoxina, una sustancia extraída de las semillas de una planta neozelandesa, muy conocida por su toxicidad. [En la actualidad se extrae del arbusto trepador Anamirta cocculus, en Malabar, denominación geográfica de la costa occidental de India cerca del Mar Arábigo].

En aquellos años la esquizofrenia era la cenicienta de la psiquiatría, todavía determinada por la escuela psicoanalítica. Recordemos que Sigmond Freud falleció exiliado en Londres en el año 1939, tras emigrar desde su Viena natal debido a su condición de judío.

En el mundo anglosajón tuvieron escaso predicamento las técnicas psicoanalíticas que tanta implantación lograron en Centroeuropa. Los tratamientos de choque con sustancias analépticas (Cardiazol, «Triazol») conseguían resultados espectaculares en relación al psicoanálisis. Ello contribuyó a introducir la convicción de que la esquizofrenia era una enfermedad física (orgánica), dado que su sintomatología se podía «controlar» con sustancias químicas. Se escribió que los psicoanalíticos se quedan arremolinados en sus propios vapores mefíticos, pues, ¿cómo pueden explicar el hecho de que el monstruo de la esquizofrenia, impermeable a sus armamentos etéreos, se disuelven fácilmente en unas gotas de solución química?

ELECTROSHOCK

Ugo Cerletti, profesor de Neurología y Psiquiatría en la universidad de Roma, experimentaba un tratamiento de las crisis epilépticas mediante la aplicación controlada de descargas eléctricas en el cráneo.

Lucio Bini, asistente de Ugo Cerletti, consideró la posibilidad de usar esta técnica (electrochoque) en el tratamiento de enfermos esquizofrénicos. Los primeros ensayos se llevaron a cabo en perros: se les colocaban electrodos en la boca y el ano. Los primeros ensayos causaron la muerte de los animales por electrocución. Tal proceder trataba de evitar la aplicación de descargas eléctricas a través del cerebro.

El 18 de abril de 1938 se aplicó el electrochoque por primera vez en un ser humano. El infortunado fue un vagabundo llevado por la policía a un centro psiquiátrico. Este hombre sufría alucinaciones. Se aplicó una corriente eléctrica de intensidad creciente hasta que se desencadenó un cuadro epileptiforme. Tras once sesiones, el sujeto dejó de tener alucinaciones. Y los médicos catalogaron rápidamente el tratamiento como un éxito.

La técnica se conoce como «terapia electro-convulsiva» o ECT, de su acrónimo en inglés. El desencadenamiento de convulsiones mediante la aplicación de descargas eléctricas ofrecía algunas ventajas en relación a la inducción mediante sustancias químicas. No se requería inyección intravenosa. Además, no existía el terrorífico intervalo de tiempo entre la inyección y la aparición de la convulsión tónica. En la terapia electro-convulsiva el paciente queda inconsciente casi de modo inmediato a recibir la descarga eléctrica.

Una figura clave en la implantación de la «terapia electro-convulsiva» fue el psiquiatra alemán Lother Kalinowsky, quien había trabajado junto a Ugo Cerletti. La política de anti-semitismo le había obligado a establecerse en París, donde continuó sus estudios. Al comenzar la Segunda Guerra Mundial debió abandonar Francia, instalándose  temporalmente en Reino Unido, de donde también se vio impelido a huir a Estados Unidos. Allí contribuyó a generalizar el uso de la técnica del electrochoque.

Muy pronto la «terapia electro-convulsiva» comenzó a aplicarse a enfermos profundamente deprimidos (melancólicos se decía entonces), así como a enfermos maníacos. La aplicación a pacientes esquizofrénicos fue perdiendo vigor, a pesar de que estos enfermos ocupaban gran parte de las camas de los hospitales psiquiátricos. Una de las ventajas era que, a diferencia de la inducción farmacológica de las convulsiones, el electrochoque se podía usar en un medio ambulatorio (extra-hospitalario). Las fracturas, uno de los riesgos más temidos con el uso de Cardiazol (y «Triazol»), debido a que el paciente se hallaba en extrema tensión, eran muy poco frecuentes con la terapia eléctrica, si bien una secuela frecuente era un pronunciado y prolongado dolor de cabeza.

Durante la década de 1940 la «terapia electro-convulsiva» se afianzó en el tratamiento de los desórdenes afectivos (melancolía y manía), manteniéndose la inducción convulsiva con Cardiazol para los pacientes esquizofrénicos, sobre todo cuando el paciente se hallaba catatónico. El empleo de Cardiazol se siguió recomendando en estados de aguda confusión, agitación o excitación acompañado de gran inquietud motora. En muchas ocasiones el Cardiazol era la segunda elección, siendo la primera la «terapia electro-convulsiva».

Todavía a mediados de 1950, un artículo de la revista británica The Lancet recomendaba el uso del Cardiazol en pacientes esquizofrénicos refractarios al ya entonces disponible primer medicamento para el control de la enfermedad, la Clorpromacina (Largactil®). Este medicamento había surgido incidentalmente de una investigación sobre antihistamínicos usados en protocolos anestésicos. La Clorpromacina inauguró la psicofarmacología. Todo cambió desde entonces. El uso de analépticos (Cardiazol y «Triazol») quedó relegado a los libros de historia de la medicina. Sin embargo, la «terapia electro-convulsiva» mantiene su vigencia, considerándose adecuada en determinadas situaciones, que van desde el control de grave sintomatología psiquiátrica durante el embarazo, a su uso en pacientes que no consiguen un control adecuado con los psicofármacos.

La psiquiatría es una de las áreas de la medicina más reticentes al método científico. El empirismo continúa siendo muy influyente en la práctica moderna, no obstante la implantación de estudios clínicos estandarizados para la evaluación de los nuevos fármacos, y la reevaluación de los más antiguos, que fueron introducidos en la praxis médica sin apenas estudios con validación estadística de los resultados.

Los diagnósticos psiquiátricos son constructos muy influidos por variaciones en la perspectiva clínica. En cierta manera la psiquiatría se ha somatizado. Las viejas y obsoletas prácticas en el campo de la psiquiatría sirvieron para modelar y modular los criterios diagnósticos. Es una práctica relativamente habitual en la medicina en general, con especial énfasis en el área de las enfermedades mentales. Se conceptualiza la enfermedad alrededor de la acción terapéutica.

La terapia con Cardiazol se considera en la actualidad una técnica cruel. Pero su aplicación se debe contextualizar en un entorno social muy distinto, no solo con respecto a lo éticamente tolerable, sino acerca de la aceptación sociológica del enfermo mental. No se llegó nunca a descifrar el mecanismo de acción de esas sustancias analépticas. La creencia de incompatibilidad entre esquizofrenia y epilepsia fue la base teórica en que se fundamentó dicha práctica. Considerada errónea más tarde, hoy día está recuperando cierto aval de certidumbre. Las convicciones científicas son en demasiadas ocasiones muy volátiles. Así acaeció con el concepto del ego, un criterio psicoanalítico, hoy desacreditado, que sin embargo se ha integrado en el lenguaje cotidiano.

El uso de Cardiazol en algunas situaciones que hoy día nos resultan incomprensibles, tales como la corrección de «hábitos defectuosos», podría haber tenido el efecto de cambiar la conducta de algunos «pacientes» para evitar las sesiones «terapéuticas» que se aplicaban, no pocas veces bajo criterios de «inadaptación social». Algunos psiquiatras llegaron a tildarla de tortura medieval. Las consideraciones éticas actuales harían inaceptable este procedimiento.

Estas prácticas, hoy obsoletas (inducción del coma hipoglucémico con inyecciones de insulina, desencadenamiento de crisis epilépticas con sustancias analépticas, lobotomía) fueron empíricamente beneficiosas en situaciones extremas, liberando a muchos enfermos de situaciones de profunda desesperación.

Zaragoza, a 14 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Los Institutos Nacionales de Salud (National Institute of Health) de Estados Unidos han realizado meta-análisis de diversos estudios acerca de la validez de la acupuntura como técnica médica. [Meta-análisis es un análisis estadístico que integra los resultados de un determinado número de estudios independientes].El meta-análisis compiló los datos de 18.000 pacientes. Los resultados se publicaron en una revista médica especializada, Archives of Internal Medicine. El objetivo del análisis era contrastar los resultados de la acupuntura con los tratamientos farmacológicos en el alivio del dolor crónico asociado a patologías como artrosis (osteoartritis), lumbalgias, ciáticas y una miscelánea de algias articulares, y migrañas.

La acupuntura es una práctica médica usada desde tiempos antiguos, en entornos culturales muy diversos. La técnica ha quedado anclada por prejuicios, tanto por parte de los defensores como de los detractores. Hasta ahora no se habían publicado estudios bien diseñados estadísticamente, de tal suerte que la técnica ha quedado postergada bajo la catalogación de «medicina alternativa».

Las conclusiones de este meta-análisis ha demostrado (según los rigurosos criterios de validación de la praxis científica), que la acupuntura proporciona mejores resultados en el alivio de la percepción dolorosa que los tratamientos farmacológicos habituales. Los pacientes de los que se revisaron retrospectivamente sus historias clínicas, sufrían dolores crónicos a consecuencia de osteoartritis (artrosis), migrañas, lumbalgias y dolores de cuello y hombro.

Estos exhaustivos estudios son importantes porque confirman lo que de otra manera no son sino opiniones basadas en experiencias personales, sesgadas de subjetividad (pacientes) e intereses (practicantes de la acupuntura).

La acupuntura consiste en insertar agujas en diversas localizaciones corporales a fin de estimular los denominados «acupuntos». Es la práctica médica heterodoxa más utilizada, siendo ofertada en algunos hospitales como parte del tratamiento integral del dolor crónico, sobre todo en adultos y, con creciente frecuencia, en niños. El control del dolor es un tema complejo. En muchas situaciones clínicas irresolubles, la enfermedad son los síntomas; y el dolor es uno de los más onerosos.

La cuestión fundamental que se plantea es si la acupuntura actúa a modo de bálsamo psicosocial, esto es, si tiene una eficacia superior al efecto placebo.

Los estudios que se han tenido en cuenta para el análisis retrospectivo (meta-análisis) se han realizado en diversos países: Estados Unidos, Reino Unido, Suecia y Alemania.

La mayoría de meta-análisis se realiza de modo retrospectivo, promediando de manera ponderada las conclusiones de estudios previos a lo largo de varios años. En el caso comentado, se seleccionaron 29 estudios en base a la distribución aleatoria de los pacientes (para eliminar el sesgo del azar), y su excelente diseño y tratamiento estadístico. Se consultó con los autores de dichos estudios antes de hacer públicas las conclusiones.

En el análisis (meta-análisis) retrospectivo se compararon la acupuntura con los cuidados en el tratamiento del dolor crónico, incluyendo las medicaciones publicitarias (las que se pueden obtener sin receta médica en las farmacias, antes denominadas con el acrónimo OTC, del inglés Over The County); así como analgésicos que requieren prescripción médica. En los estudios se incluyeron pacientes que fueron tratados con una técnica de acupuntura fingida (las agujas de insertaban muy superficialmente).Este cohorte de pacientes actuaba como grupo placebo.

Las conclusiones, muy resumidas, muestran que prácticamente la mitad de los eran tratados con acupuntura mejoraban en las escalas de puntuación de su dolor crónico. Un grado de mejoría similar solo se lograba en el 30% de los pacientes tratados con analgésicos.

Los resultados obtenidos con la acupuntura en el tratamiento del dolor crónico superaban lo que se podría esperar de un efecto estrictamente placebo, incluyendo el «efecto curativo psicosocial» (no evaluado) que rodea al ritual que acompaña al tratamiento acupuntor. Además, hay que tener en cuenta que la acupuntura, a diferencia de los analgésicos, carece de efectos adversos.

Cuando enfrentamos los conceptos de «medicina convencional» y «medicina alternativa» estamos consolidando un prejuicio que considera ambas prácticas como excluyentes.

Tal vez en la semántica radique el error conceptual que impida un abordaje integral de algunos cuadros clínicos crónicos, con gran componente emocional consecuencia de subjetividad apreciativa.

Zaragoza, a 9 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

La tuberculosis mata cada año alrededor de dos millones de personas. Una vacuna adecuada podría salvar centenares de miles de vidas. Sin embargo, la vacuna  disponible, desarrollada durante la década de 1920, y conocida como BCG (Bacillus Calmette Guérin) tiene una cobertura limitada; y, por ello mismo, su utilización se restringe a áreas en las que la enfermedad es endémica.

El vocablo tuberculosis apareció por primera vez en un texto médico escrito por Johann Lucas Schlönlein en 1882, el mismo año que Robert Koch aisló el bacilo causal, Mycobacterium tuberculosis, conocido por esta razón como «bacilo de Koch».

A los enfermos de tuberculosis se les denominaba tísicos, palabra que ha perdurado a lo largo del tiempo, si bien ahora con connotación menospreciativa. De hecho llegó a existir un saber científico, la «tisiología».

En el año 1925, el microbiólogo Albert León Charles Calmette y el veterinario Camile Guérin, a la sazón en el Instituto Pasteur de París (Francia) desarrollaron la que se puede considerar vacuna contra la tuberculosis. La vacuna se denomina BCG (Bacilo Calmentte Guérin). A diferencia de otras vacunas la vacuna BCG se debe administrar una vez contraída la infección. En este sentido, no se debería denominar «vacuna», sino un «potenciador de la inmunidad». La inmunidad anti-tuberculosa solo se puede activar cuando ya existen en el organismo bacilos tuberculosos. A partir de 1906 la vacuna BCG comenzó a ensayarse en animales. Las primeras administraciones a humanos solo se iniciaron en el año 1921. [El efecto de «potenciador de la inmunidad» de la BCG se ha aprovechado como tratamiento del cáncer vesical].

En un principio la vacuna BCG se experimentó en niños a quienes se les administraba con pocos días de vida. Se añadía a un biberón 1cg (centigramo) de cultivo vivo de bacilo de Koch, emulsionada en una solución de glicerina.

La vacuna BCG se incorporó en el año 1974 al programa de inmunizaciones de la Organización Mundial de la Salud para países subdesarrollados. Hoy día se aplica en regiones donde la tuberculosis es endémica.

Un estudio publicado en la revista International Journal of Epidemiology, dirigido por Punam Mangtani, del London School of Hygiene and Tropical Medicine,  concluye que la vacuna BCG ejerce un efecto protector contra la tuberculosis durante mucho más tiempo de lo que se consideró en un principio. Muchos programas de vacunación anti-tuberculosa en Europa Central y Oriental, y Sudamérica, que durante algún tiempo estuvieron a punto de interrumpirse, se van a mantener siguiendo las recomendaciones de este estudio retrospectivo.

Con la vacuna BCG la sincronización de su administración con la edad es fundamental. El riesgo de fallecer por tuberculosis es elevado durante los primeros años de vida, disminuye durante la infancia, y rebrota de nuevo durante la pubertad.

Los inconvenientes más graves con la vacuna BCG son la pérdida de protección al cabo de pocos años tras su administración, junto con el hecho de que las dosis «de refuerzo» no ejercen efecto adicional alguno. Por esta razón, la vacunación antituberculosa con el bacilo Calmette-Guérin (BCG) nunca se ha generalizado.

La Organización Mundial de la Salud recomienda que en los países con elevada prevalencia de la infección, cuando se presenta un caso en una familia, se vacune al nacer a todos los nuevos miembros. Esta praxis se sigue ya en 158 países. Sin embargo, en otros se espera hasta que los niños alcanzan la pubertad.

A semejanza de la antigua vacuna de la viruela (la enfermedad se considera erradicada), la BCG se inyecta debajo de la piel (inyección intradérmica) y deja una pequeña escara redondeada. Hasta el año 2005 la vacuna se administraba a niños alrededor de 13 años. Esta práctica se ha ido abandonando progresivamente, a excepción de algunos países donde la infección tuberculosa es endémica.

La tuberculosis está repuntando por dos razones: la aparición del SIDA a comienzos de la década de 1980; y el surgimiento de cepas resistentes a los fármacos clásicos (las cepas MDR y XDR. [MDR, acrónimo de Multi-Drug-Resistent; y XDR, acrónimo de eXtended-Drug-Resistent].

El estudio epidemiológico retrospectivo comparó los índices de tuberculosis en más de 1.800 británicos nacidos entre 1965 y 1989. Se detectó que la probabilidad de desarrollar tuberculosis en las siguientes dos décadas entre los vacunados durante la pubertad y primera adolescencia, era la mitad que la observada entre los no vacunados.

Pasados alrededor de 20 años de la vacunación BCG, su efecto se desvanece; y así mismo la diferencia de prevalencia entre los grupos vacunados y no-vacunados.

La tuberculosis se ha asociado con las condiciones de vida insalubres que suelen acompañar a la pobreza, el hacinamiento y el alcoholismo. Durante el siglo XIX y primeras décadas del siglo XX, era relativamente común en las prisiones, acuartelamientos, orfanatos y otros lugares parecidos.

Así mismo, la tuberculosis estuvo vinculada con el Romanticismo. Así, aparece en las novelas de los escritores rusos (F. Dostoievski), óperas («La traviata» de Giuseppe Verdi) o famosos músicos (Frédérick Chopin), por citar tres casos paradigmáticos.

La detección de la tuberculosis se lleva a cabo mediante el «test de la tuberculina», también denominado «test de Mantoux» o TST (acrónimo de Tuberculin Skin Test). El test consiste en la inyección intradérmica en el antebrazo de 0,1ml de PPD (Protein Purified Derivative). Al cabo de entre 48 y 72 horas se observa la reacción consistente en induración e hinchazón, signo confirmativo de exposición al «bacilo de Koch». [Tuberculina es un extracto proteico preparado a partir de cultivos de Mycobacterium tuberculosis].

Los países de mucha inmigración deben establecer protocolos para detectar los casos de tuberculosis, e instaurar un tratamiento resolutivo.

Zaragoza, a 6 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

La migraña es una condición cerebral crónica que se manifiesta en forma de brotes intermitentes de cefaleas pulsátiles moderadas a graves acompañadas de náuseas, vómitos, fotofobia y fono-fobia. Alrededor de un tercio de los pacientes con migraña refieren sintomatología neurológica visual focalizada (aura).

Una estimación mundial de migraña, por extrapolación de encuestas epidemiológicas, cifra su incidencia 324 millones de personas.

La migraña es más frecuente, y la sintomatología más grave, en mujeres que en hombres. Las primeras crisis debutan durante la adolescencia o comienzo de la edad adulta, y su frecuencia disminuye a partir de la quinta o sexta década de vida.

Las crisis de migraña no son una patología grave por sí misma. Sin embargo, ciertas complicaciones vasculares (pre-eclampsia, ictus) son más comunes entre las personas que sufren migrañas.

Aproximadamente el 25% de los pacientes padecen cefaleas más de tres días al mes. Este hecho tiene implicaciones en la calidad de vida del paciente, pero también costes asociados con pérdida de actividad laboral, y gastos de atención sanitaria.

No existe un modelo fisiopatológico que explique de manera pormenorizada las crisis de migraña. La teoría más aceptada como causa de la sintomatología de la migraña es la liberación de péptidos vaso-activos por las neuronas sensoriales que inervan los vasos sanguíneos de las meninges. Estos péptidos estimulan las terminales nerviosas del trigémino y causan dilatación de las arterias. La mayor permeabilidad de las arterias incrementa la extravasación de proteínas plasmáticas.

Las neuronas de «primer orden» terminan en el núcleo caudalis trigeminal del tronco cerebral. [El trigémino es un núcleo cerebral de donde parten los nervios oftálmico, maxilar y mandibular. De ahí su denominación trigémino («tres mellizos»). El «nervio trigeminal» es el V par craneal]. Se activan las neuronas de «segundo orden» que alcanzan el tálamo, conectando con las neuronas de «tercer orden» que se proyectan en áreas de la corteza cerebral. Si esta vía nerviosa que parte del trigémino en el tronco cerebral y termina en áreas de la corteza cerebral, no se interrumpe en algún punto, se produce hiperalgesia y alodinia (percepción sensorial muy desagradable), dos signos patognomónicos de las crisis de migraña.

La activación del sistema nervioso simpático desencadena náusea, vómito y otros signos y síntomas autonómicos.

Otros efectos como la fotofobia (intolerancia a la luz), fono-fobia (intolerancia al ruido) y disosmia (intolerancia a los olores) se deben a alteraciones de la modulación de la información sensorial.

Los triptanos son sosias farmacológicos de la serotonina (5-hidroxi-triptamina). Muestran elevada afinidad por los receptores 5HT_1B y 5HT_1D. Estructuralmente son derivados del heterociclo indol (químicamente: 1H-indol).

Al principio se creía que  los triptanos aliviaban las crisis de migraña a través de la vasoconstricción de los vasos craneales, por modulación post-sináptica 5HT_1B de la musculatura lisa vascular. Hoy se sabe que los triptanos bloquean la liberación de péptidos vaso-activos desde las neuronas peri-vasculares del trigémino, por intermediación de los receptores 5HT_1D en las terminales nerviosas.

Los triptanos son el tratamiento de primera línea para los ataques de migraña aislados. Sus principales ventajas vienen dadas por su mecanismo de acción, más específico, y su mejor tolerancia por los pacientes. La eficacia de los fármacos de este grupo es mayor si se administran a las dosis adecuadas; y cuando la cefalea es todavía moderada.

En la actualidad hay siete triptanos comercializados. La decisión acerca de qué triptano seleccionar viene determinada por la preferencia del paciente, condicionada a su vez por experiencias anteriores.

Solo Sumatriptán (el primer triptán comercializado) ha sido formulado para administración parenteral (ver tabla que acompaña este trabajo).

La mayoría de los pacientes prefieren el tratamiento oral, siempre que las náuseas o vómitos no lo impidan. Los triptanos de vida media larga (Naratriptán y Frovatriptán) son menos eficaces (criterio de eficacia: «alivio  dolor al cabo de 2 horas»), pero aportan la ventaja de una duración de acción más prolongada.

Cuando se administran por vía oral, el efecto terapéutico se hace evidente al cabo de entre 20 y 60 minutos. Algunas veces, hay que repetir la administración de 2 a 4 horas después de una primera toma.

El efecto más rápido (aproximadamente 10 minutos) consigue con Sumatriptán administrado por vía subcutánea. Es el tratamiento electivo en crisis de migraña ya establecidas; y cuando las náuseas y vómitos imposibilitan la administración per os.

Triptanos comercializados en España (septiembre 2017)

com.: comprimidos

prec.: percargada

El tratamiento con triptanos en régimen de monoterapia no consigue un alivio suficiente de la cefalea en aproximadamente el 30% de los pacientes. En un porcentaje similar de pacientes (30%) la cefalea recurre tras una mejoría inicial.

Si no se obtiene una respuesta suficiente con un determinado triptano tras dos crisis de migraña, o los efectos adversos (véase más adelante en este texto) son inaceptables para el paciente, se debe optar por otro triptán, o incluso por la prescripción de una formulación distinta a la que se hubiere utilizado. En estas situaciones hay que plantear la administración de Sumatriptán en inyección subcutánea. Así mismo, se ha de considerar la prescripción de AINES (Anti-Inflamatorios No-eSteroides), y fármacos antieméticos, como alternativa, o asociados a los triptanos.

Determinadas circunstancias contraindican, de manera absoluta o relativa, la prescripción de triptanos:

• Pacientes con hipertensión mal controlada (contraindicación absoluta).
• Hepatopatía y/o nefropatía (contraindicación absoluta).
• Migraña hemipléjica o basilar (una forma infrecuente de migraña sin aura) (contraindicación absoluta).
• Enfermedad arterial coronaria isquémica (contraindicación relativa).
• Embarazo (contraindicación relativa).

Cuando se prescriben triptanos se han de tener en cuenta determinadas interacciones farmacológicas:

• Evitar su uso hasta 24 horas después del empleo de ergotamina o medicamento derivado del ergot.
• Riesgo de «síndrome serotoninérgico» si se están tomando antidepresivos, tanto los «inhibidores de la re-captación de serotonina», como antidepresivos «de acción mixta» («inhibidores de la re-captación de serotonina y noradrenalina»). Esta observación fue fruto de los estudios clínicos fase IV (post-comercialización).

EFECTOS ADVERSOS DE LOS TRIPTANOS

Los efectos adversos asociados a los triptanos incluyen parestesias, sofocos, dolor torácico u opresión en la garganta. Los dos últimos son alarmantes pero inocuos ya que no tienen su trasunto electrocardiográfico, ni en la perfusión miocárdica. Estos efectos adversos se manifiestan en aproximadamente el 50% de quienes reciben inyecciones subcutáneas de Sumatriptán; y en alrededor del 25% de los tratados con triptanos por vía oral. Se manifiestan con mayor frecuencia en mujeres y pacientes jóvenes. Muchas veces se solucionan cambiando a otra molécula de triptano o modificando la ruta de administración.

Se han comunicado accidentes cardiovasculares mortales durante el tratamiento con triptanos, siempre vinculados con patologías de base, en particular enfermedad arterial coronaria. La incidencia se ha estimado en 1 caso por cada 4 millones de usos.

La utilización excesiva de triptanos (más de dos veces por semana) puede desencadenar cefaleas (efecto paradójico). Esta limitación de prescripción no se ha de tener en cuenta en personas con cefaleas recidivantes.

No existe consenso en lo que respecta al uso profiláctico de los triptanos. Hasta ahora no se ha autorizado (por la Food and Drug Administration norteamericana, ni por la Agencia Europea del Medicamento) la indicación de uso preventivo de los triptanos.

Existen distintas guías clínicas, en permanente reevaluación, donde los triptanos se incluyen como una estrategia primordial en el contexto del tratamiento de las migrañas, conjuntamente con los AINES y las ortopramidas antieméticas Metoclopramida y Domperidona.

Es necesario mencionar la acupuntura como terapia contra la migraña.

Tampoco se realiza un análisis crítico de otros tratamientos consolidados de la migraña, tales como los «anti-inflamatorios no esteroides» (acrónimo: AINEs) asociados a cafeína, y derivados del ergot. La información sobre estos tratamientos farmacológicos hay que buscarla en revisiones específicas.

Ejemplo de un caso clínico.

Mujer joven, 23 años, y con buen estado de salud, que consulta a su médico generalista por cefaleas y síntomas asociados, sobre todo náusea, que se presentan con una frecuencia de dos veces al mes. El médico diagnostica migraña sin aura. Las cefaleas de la paciente suelen durar 1 día, pero interfieren con su vida personal y laboral. Las cefaleas no respondieron del modo deseado a la combinación de Aspirina® y Metoclopramida. Con los analgésicos y el antiemético apenas lograba un alivio limitado de su sintomatología.

En una ocasión la cefalea progresó y la paciente acudió a un servicio de urgencias, donde le administraron Sumatriptán por vía subcutánea ex jubantibus. Su cefalea y las náuseas respondieron muy bien al tratamiento, pero transcurridos 5 minutos de la inyección la paciente refirió una sensación de presión leve en el pecho, sin síntomas asociados.

Comentario y recomendaciones de tratamiento.

La paciente no obtuvo beneficio con analgésicos y antieméticos. Sin embargo una crisis de migraña se resolvió tras la inyección subcutánea de Sumatriptán. Se considera, pues, apropiado el tratamiento oral con triptanos. La sensación de opresión torácica es muy poco probable que se manifieste con la administración per os de triptanos. Teniendo en cuenta la edad de la paciente (23 años) y la ausencia de otros antecedentes,  no es necesario la realización de un examen cardiovascular antes de instaurar tratamiento con triptanos.

El tratamiento debiera comenzar con 50mg o 100mg de Sumatriptán per os tan pronto como se inicie la crisis de migraña, al objeto de lograr el mejor resultado. Así mismo, debe procurar no tomarlo más de 2 veces cada semana, espaciando al menos 1 día dos tomas del fármaco. Solo en el caso de que Sumatriptán fuese mal tolerado se debería cambiar a otra molécula de triptano.

Zaragoza, a 5 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

The US Food and Drug Administration authorized in December 2016 the first drug to treat children with «Spinal Muscular Atrophy,» an autosomal recessive genetic disorder. This disease only appears when two mutated alleles (homozygosis) are inherited. Almost always, when a child suffers from “Spinal Muscular Atrophy”, both parents are the carriers of the mutated gene. It is estimated that 1 person out of 40 are carriers of the mutated gene. Only 2% of all cases are due to «de novo» mutations.

The description “Spinal Muscular Atrophy” includes a set of different genetic muscular pathologies, which together represent the second cause of neuro-muscular disease, only behind «Duchenne Muscular Dystrophy» ⁽¹⁾. The incidence of ‘Spinal Muscular Atrophy’ is 4 cases out of every 100,000 births. “Spinal Muscular Atrophy” is classified into five types.

«Spinal muscular atrophy type 1 («Werdnig-Hoffmann disease»), debuts at around 6 months of age, with hypotonia, fasciculation, tremors, difficulty swallowing and breathing. Affected children do not crawl, sit, or stand erect. Sadly, they usually die before they reach two years of age.

«Spinal muscular atrophy type 2» (intermediate form) debuts between 6 and 18 months of age. Children can sit up for themselves but not stand up. Respiratory infections are common, and the child’s life expectancy does not usually go beyond adolescence.

«Spinal muscular atrophy type 3», or «Kugelberg-Welander disease», debuts between 2 and 17 years of age. It manifests itself with an abnormal gait, difficulty running, difficulty getting up from a chair and fine trembling of the fingers. They also have scoliosis (like children with type 1) and contractures due to the shortening of muscles. The incidence of respiratory infections is higher than healthy children of a similar age group. Although their morbidity is high, their overall mortality is similar to that of the population as a whole.

«Congenital spinal atrophy with arthrogryposis» is a very rare form. Clinical manifestations include severe contractures, scoliosis, deformity of the thorax, poorly developed jaws, ptosis of the eyelids, as well as frequent respiratory infections.

«Progressive hawthorn-bulbar muscular atrophy,» or «Kennedy’s disease,» may range from approximately 15 years to the sixth decade of life. It debuts with a progressive weakness of the muscles of the face, jaw and tongue, with problems chewing, swallowing and speaking. The progression of this atrophy leads to fasciculation. Sensory alterations occur in hands and feet triggered by sensory neuropathy (sensory nerve degeneration).

Nusinersen ⁽²⁾ (Spinraza®) is an «antisense oligonucleotide» ⁽³⁾ associated with chromosome 5q which contains information for the synthesis of the SMN protein (acronym for “Survival Motor Neuron”).

The drug, whose trademark is Spinraza®, will be commercialized at a price that will place it among the most expensive of all medicines on the market. The marketing laboratory, Biogen, which acquired the rights to sell the drug from Ionis Pharmaceuticals, stated that it will cost $125,000. This means that the first year of treatment (5 or 6 doses) will cost between $625,000 and $750,000; and the following years $375,000 to cover three annual doses. Patients with “Spinal Muscular Atrophy” will require treatment with Spinraza® for the rest of their lives.

The high price of some drugs is a matter of growing concern in the United States where there is freedom of pricing. The cost of the treatment could lead the insurance companies to exclude groups of patients, including infants; precisely those who could benefit the most from the new drug.

The price of Spinraza® is comparable to other medicines for the treatment of rare diseases. A spokesman for the marketing company, Biogen, stated that the price of the drug has was decided taking several factors into account, including the cost for health services, the clinical value for the patients, and the acceptance by insurance companies. Biogen provides measures so that no patient is left untreated due to financial constraints. As with other very expensive treatments, the laboratory has created a programme to help families obtain approval for treatment from their insurance companies.

Kenneth Hobby, president of Cure SMA, a group that supported $500,000 in the first phases of the research that led to Spinraza®, stated that the most important thing is not the marketing price of the new drug, but its correct prescription.

The number of children born in the United States with “Spinal Muscular Atrophy” is around 400 a year, and there are about 10,000 suffering this disease. The Spanish website of the «Muscular Spinal Atrophy Foundation» (www.funame.net) is a great help to families and professionals alike.

As stated in the first paragraphs of this text, the biochemical basis of this disease is the absence or deficiency of a protein in the motor neurons. Poor innervation of muscles causes them to degenerate and leads to atrophy. Spinraza® operates with ‘anti-sense RNA’ technology. It obtains a genetic backup, synthesizing the correct protein from a gene that normally encodes an incomplete protein, while blocking the translation of RNA transcribed from the mutated gene.

Spinraza® (Nusinersen) is the second drug developed with «anti-sense RNA» biotechnology which was authorized by the US Food and Drug Administration (FDA). The first «anti-sense oligonucleotide» approved was Vitravene® (Fomivirsen) ⁽⁴⁾ for the treatment of cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS, and is administered intra-vitreous.

The US Food and Drug Administration (US-FDA) required the manufacturer to conduct a clinical trial involving 82 patients. 40 were treated with Nusinersen (Spiranza®), and the remaining 42 with a placebo. All participants received intra-spinal injections, placing the medication or placebo in the cephalic-spinal fluid. Soon, children treated with Nusinersen (Spinraza®) acquired skills (crawling, sitting, standing up) that they had lost after having acquired these before the disease began. These improvements were not observed in any of the children in the placebo group.

Additional studies (open and uncontrolled) were performed on symptomatic patients of a wide range of ages – from 30 days to 15 years at the time of the first dose, as well as on pre-symptomatic patients between the ages of 8 days and 42 days at the time of the first dose. In these studies there was no control group, and it was very difficult to carry out an objective evaluation. However, the results were concordant with those obtained in the controlled clinical study.

The most common side effects reported during clinical trials were respiratory tract infection, atelectasis, and constipation. It is necessary to carry out platelet counts as there is a risk of thrombocytopenia and a renal function test because there exists a risk of glomerulonephritis. During studies on laboratory animals some cases of neurotoxicity were observed.

Spinraza® was recognized as an Orphan Drug Designation ⁽⁵⁾, and was approved following a two-way accelerated approval process: Fast Track Designation ⁽⁶⁾ and Priority Review.

Spinraza® is included within the Rare Paediatric Disease Priority Review Voucher, an incentive programme for research on new drugs targeting infrequent paediatric diseases. In fact, Spinraza® is the eighth drug included in this programme.

Bibliography

• López Tricas, JM., Álvarez de Toledo Bayarte A. Eteplirsen for Duchenne Muscular Dystrophy. European Journal of Clinical Pharmacy 2017; 19(2): 75-77.
• Hoy SM. Nusinersen: first global approval. Drugs 2017; 77: 473-9
• Watts J.K., Corey D.R., Silencing Disease Genes in the Laboratory and in the Clinic. J Pathol 2012; 226(2): 265-379.
• Perry C.M., Barman Balfour J.A. Fomivirsen. Drugs 1999; 57: 375-80.
• López Tricas JM., Álvarez de Toledo Bayarte A. Approval of New Drugs. European Journal of Clinical Pharmacy 2016; 18(5): 291-3.
• Carrera Hueso, F.J., García Collado C., Jiménez Morales, A. Fast-Track Approval Schemes. European Journal of Clinical Pharmacy 2017; 10(3): 155-6.

Zaragoza (Spain), September 4^th, 2017

López-Tricas, JM MD

Hospital Pharmacist

Zaragoza (Spain)

En sociedades orientales, las personas afligidas por depresión suelen describir síntomas somáticos, y no tanto los aspectos psicológicos de su afección. Y así, refieren los síntomas como aburrimiento (en lugar de tristeza), sensación de presión interior, dolor, vértigo y fatiga. Así pues, en las personas de culturas orientales los médicos occidentales yerran con frecuencia en el diagnóstico de depresión.

A diferencia de Occidente, en las culturas orientales la depresión es un sinsentido moralmente inaceptable. Si bien estas diferencias culturales se diluyen entre los inmigrantes que se integran en las sociedades occidentales, continúan existiendo divergencias en relación a nuestra idea de depresión y su creciente aceptación social.

La depresión, de acuerdo a la biomedicina, se puede considerar una emoción, un síntoma o una enfermedad.

Como emoción la depresión es un sentimiento común, consecuencia de la desilusión y el rechazo.

Como síntoma es una característica o secuela de muchas enfermedades, no todas mentales. Así, por ejemplo, se manifiesta en pacientes con alteraciones de la glándula tiroides, post-infecciones víricas (por ejemplo, herpes zóster); y multitud de otras patologías. Algunos medicamentos dan lugar un estado mental que remeda el de un cuadro depresivo (una depresión yatrogénica) que perdura mientras se toma el medicamento.

Sin embargo, en muchas ocasiones la depresión es una enfermedad en sí misma, una entidad nosológica que se diría técnicamente. Tiene una prevalencia mundial, presentándose en todos los grupos sociales, con independencia de su ubicación geográfica, status económico, cultura, religión o etnia.

No obstante hay dos hechos incontestables: la incidencia de depresión está aumentando (tomando como parámetro estimativo el número de diagnósticos); y su prevalencia es doble entre las personas pobres que entre aquellas con solvencia económica, no necesariamente ricas.

La manera como se trata (o se debería tratar) la depresión varía en función de los distintos grupos sociales. Las diferencias culturales determinan en cómo se sufren los síntomas y cómo éstos son descritos por los pacientes; pero también en las decisiones acerca del tratamiento, la relación médico paciente; y sobre todo, la probabilidad de suicidio, el riesgo más importante asociado con esta enfermedad, sobre todo al inicio de los tratamientos.

Entre los refugiados y apátridas la sintomatología depresiva es relativamente común, asociada a la experiencia de pérdida y trauma. Pero, entre estas personas injuriosamente sometidas a circunstancias adversas, las características son disímiles en función del sexo, creencias religiosas, edad, nivel de instrucción y grado de integración en una comunidad.

Curiosamente la diferencia cultural es, en ocasiones, un factor protector. Así por ejemplo, las mujeres de raza negra padecen menos depresión que las mujeres blancas; y menos depresión que sus hijas, más integradas social, cultural y lingüísticamente que sus madres.

En un sentido antropológico, el término cultura se refiere a los modelos de vida compartidos por un determinado grupo social. Aceptada la definición antropológica del término cultura, ésta no representa un criterio inamovible en el tiempo, sino que adquiere su verdadero sentido por la actividad emocional y moral de los miembros de cada comunidad. La aceptación del concepto de cultura como algo dinámico es fundamental para la comprensión del diagnóstico de depresión y los resultados del abordaje terapéutico.

Se ha de tener en cuenta que para determinadas culturas un diagnóstico de depresión estigmatiza a quien lo padece; y, en estos casos, puede ser adecuado usar un eufemismo o una metonimia, que permita la aceptación por el paciente y su necesaria colaboración con el tratamiento que se le prescriba.

Además, es necesario tener presente que en sociedades no occidentales los lazos familiares todavía juegan un trascendente papel, aun cuando existe una fractura entre padres muy tradicionales e hijos que se adaptan rápidamente (también lingüísticamente) a las sociedades de acogida. Sin embargo, dramáticos hechos recientes lo demuestran, no siempre es así. El surgimiento de guetos en las grandes urbes occidentales ha creado barreras sociales, religiosas y generacionales que no existían hace tan solo algunas décadas.

Probablemente una de las tareas esenciales consiste en no dañar los estereotipos de los pacientes, hecho que puede ser percibido como una actitud prepotente, incluso racista. Muchas veces son estos aspectos los que explican los pobres resultados logrados en el tratamiento, no solo de la depresión, sino de muchas otras enfermedades.

Un mundo cada vez más global exige respuestas particulares a problemas generales; y no únicamente en el área del tratamiento de las enfermedades.

Zaragoza, 1 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Texto cortesía de D. ª Edith Gómez.

Muchas enfermedades, algunas muy graves, debutan con síntomas menores que por ello mismo pasan desapercibidos, o bien no se les presta la debida atención.

Es importante que si presenta alguno, o varios, de los ocho signos o síntomas que mencionamos a continuación consulte con su médico. Pueden no ser importantes; o tal vez sí.

Una de las estrategias que podemos usar para mantener un buen estado de salud es llevar una vida reglada que incluye una alimentación sana y prudente, junto a un ejercicio adecuado a la edad y condición física. Le recomiendo la consulta de la siguiente página web: cuáles son las reglas primordiales para estar más saludable de Nutrición sin más.

Los ocho signos o síntomas (obviamente hay muchos más) son los siguientes:

• Rápida e injustificada pérdida de peso: se ha de considerar un signo alarmante.
• Aparición de manchas en la piel (pecas, técnicamente: nevus), o bien el aumento de tamaño de manchas preexistentes; sobre todo si éstas presentan un aspecto irregular. Consultar con un dermatólogo. [Es fundamental una moderada exposición solar, usando cremas foto-protectoras].
• Tos, afonía o disfonía persistente y no subsidiaria a una causa previsible (ambientes contaminados, proceso infeccioso de vías respiratorias altas). Una tos que persiste más de tres semanas sin una razón que la justifique (por ejemplo, neumonía, hábito de fumar, algunos medicamentos como los «inhibidores de la enzima de conversión», usados como antihipertensivos) debería llevarle a consultar con su médico. Solicite visita con su médico de Atención Primaria.
• Fatiga, anorexia (falta de apetito): son síntomas muy inespecíficos que suelen achacarse a situaciones personales desfavorables (trabajo, estrés) u otros signos como anemia. La anemia es un indicativo de problemas que pueden ser importantes, tales como hemorragias internas. No se debe postergar la consulta con su médico de familia.
• Hemorragias excesivas durante la menstruación. Éstas son normales durante la menarquia (primeras menstruaciones) y durante el climaterio (últimas menstruaciones antes de la menopausia). No obstante, las hemorragias excesivas son un signo que ha de ser estudiado por su ginecólogo.
• Sudoraciones nocturnas: es un signo que se asocia a patologías tan diversas como una tuberculosis o una leucemia (un tipo de cáncer). Naturalmente hay que descartar los sofocos asociados a la menopausia.
• Fiebre persistente: la fiebre es uno de los signos que indican que «algo no funciona correctamente». La causa más común es una infección; pero, cuando no se acompañan de otros síntomas, puede ser un signo de leucemias o linfomas.
• Heridas que no cicatrizan en un tiempo razonable. Es importante no desdeñar este signo con el comentario popular de “tengo mala encarnadura”. Acuda a su médico para que le realice un hemograma (análisis de sangre) al objeto de descartar patologías potencialmente graves.

D. ª Edith Gómez

Cortesía para la página web www.farmacialasfuentes.com

Canakinumab (Ilaris®), un anticuerpo monoclonal (sufijo mab, de monoclonal anti-body) está indicado en el control de la artritis reumatoide juvenil y la artritis gotosa. Un reciente estudio (véase más adelante en este texto) ha mostrado que Canakinumab reduce el riesgo de ataques cardíacos e ictus, sobre todo en pacientes con historia clínica de enfermedad cardíaca. Así mismo, disminuye el riesgo de cáncer pulmonar.

El hallazgo ha abierto una nueva esperanza para los pacientes con enfermedad aterosclerótica que no responden de modo adecuado a los tratamientos convencionales.

La enfermedad cardíaca fue responsable de aproximadamente 15 millones de muertes en todo el mundo, 634.000 solo en Estados Unidos, 117.393 en España (año 2014). Canakinumab tiene dos problemas: de una parte sus efectos adversos, potencialmente mortales, derivados de la inhibición parcial del sistema inmune; y, de otro lado, su elevado coste, alrededor de $200,000 (dos cientos mil dólares) anualmente.

Canakinumab, de la multinacional helvética Novartis AG, fue autorizado para el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil y otras patologías, pero no para la enfermedad cardíaca. Este estudio sobre la potencial eficacia de Canakinumab en la enfermedad aterosclerótica ha sido financiado por el fabricante, Novartis AG. No se ha informado si el coste del tratamiento sería similar caso de que se ampliasen sus indicaciones para incluir la «enfermedad cardíaca», una locución que engloba un conjunto de patologías de elevada prevalencia.

Canakinumab tiene un mecanismo de acción distinto al de las estatinas («inhibidores de la enzima metil-glutaril~CoA-reductasa»), desde hace muchos años el principal grupo farmacológico en que se sustenta el tratamiento de la aterosclerosis, consecuencia de elevados y persistentes niveles de Colesterol en plasma. A diferencia de las estatinas, Canakinumab no tiene efecto alguno sobre la concentración plasmática de colesterol.

Canakinumab reduce la inflamación. De esta observación (mejora de la función cardiovascular por acción anti-inflamatoria) se infiere el papel que la inflamación ejerce en procesos tan diversos como la función cardíaca e incluso el cáncer. Casi la mitad de las personas que sufren ataques cardíacos tienen niveles normales de colesterol. Tal vez en algunos, o todos, estos pacientes la inflamación pueda tener una influencia desdeñada hasta ahora en el abordaje terapéutico de estas enfermedades.

Canakinumab inhibe parcialmente la respuesta inmunitaria mediante el bloqueo de la interleucina-1β (ver imagen al inicio del artículo). La interleucina-1β, bloqueada por la unión del anticuerpo Canakinumab, no puede unirse a su receptor. [La interleucina-1β es un mediador de proceso inflamatorio y otros relacionados con la inmunidad].

La inhibición del sistema inmunitario, aunque parcial, es un factor de riesgo para la aparición de infecciones potencialmente mortales. En los estudios clínicos no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre los grupos de estudio (tratado con Canakinumab) y placebo. Muy probablemente, el incremento de mortandad por merma de actividad del sistema inmunitario se vio compensada por la reducción de la mortalidad de tipo cardiovascular.

Robert A. Harrington, de la universidad de Stanford (Estados Unidos) publicó una editorial en el mismo número de la revista The New England Journal of Medicine en que se publicaron los resultados del ensayo clínico. La editorial califica los resultados del estudio como «modestos», haciendo hincapié en las infecciones fatales asociadas al tratamiento. Estos aspectos, junto con el elevado coste del tratamiento con Canakinumab, entredicen la generalización de su prescripción en la enfermedad aterosclerótica, sobre todo cuando existen excelentes alternativas farmacológicas, mucho más baratas.

Canakinumab es mucho más potente y su efecto más rápido que los anti-inflamatorios clásicos, actuando por un mecanismo de acción diferente. Canakinumab inhibe a un «mediador de la inflamación», interleucina-1, bloqueando su engarce a receptores específicos.

Las estatinas ejercen también efectos anti-inflamatorios, pero muy limitados, sobre todo cuando se comparan con Canakinumab. En el estudio clínico que se acaba de dar a conocer solo se han incluido personas que tenían elevadas concentraciones de «proteína C-reactiva», un «marcador» de la inflamación,  que estaban siendo tratadas con estatinas y que tenían niveles aceptables de LDL-Colesterol. [LDL, acrónimo en inglés de Low Density Lipoprotein]. [Se consideró elevada una concentración de «proteína C-reactiva» ≥ 2mg/L]. [Referencia bibliográfica sobre la proteína-C-reactiva: Ridker PM, Libby P. Risk Factors for Atherothrombotic Disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa; Saunders Elsevier; 2007: chap 39].

El estudio internacional involucró a 10.061 participantes de 39 países, con una edad promedio de 61 años, de las que un tercio eran mujeres; y un 40% diabéticos.

Los pacientes se distribuyeron de modo aleatorio. El brazo del estudio tratado con Canakinumab se distribuyó a su vez en tres subgrupos con escalado de dosificación. En todos los grupos la administración de Canakinumab fue trimestral. El grupo placebo recibía una inyección de aspecto similar, pero que contenía solo solución salina al 0,9%.  Durante el estudio todos los pacientes (grupo placebo y grupo de estudio) continuaron con el tratamiento que tenían prescrito. La duración promedio del ensayo clínico fue de 3,7 años.

Las valoraciones parciales, realizadas anualmente, llegaron a las siguientes conclusiones: en el grupo placebo, 4,5 de cada 100 sufrieron ataque cardíaco, ictus o fallecieron por causa cardiovascular. La incidencia de accidentes cardiovasculares fue menor (3,86 de cada 100 participantes) en el grupo de estudio que recibió la dosis óptima de Canakinumab. Cuando se tuvo en cuenta la variable tiempo, la reducción de accidentes cardiovasculares fue del 15%.

El director del estudio ha sido Paul M. Ridker, del Center for Cardiovascular Disease  Prevention del Brigham and Women’s Hospital, en Boston, Massachusetts, Estados Unidos.

Tal vez Canakinumab no acabe siendo un medicamento rutinario del tratamiento de la enfermedad aterosclerótica. Sin embargo, estos hallazgos consolidan una nueva vía de investigación, que relaciona la inflamación con la patología cardiovascular.

Si el medicamento llega a prescribirse para la enfermedad aterosclerótica, se restringirá a pacientes con elevadas concentraciones de «proteína-C-reactiva» («marcador» del proceso inflamatorio) y con historial clínico de ataques cardíacos o ictus. Este fue el criterio de inclusión en el estudio clínico. Además, los pacientes tratados deberían ser monitorizados ante cualquier signo de infección.

Por otra parte, Canakinumab evidenció una disminución de la incidencia, y la mortandad asociada, por cáncer de pulmón. No se tuvo constancia de que ningún participante padeciese cáncer de pulmón al inicio del estudio clínico. El cohorte tratado con las dosis más elevadas de Canakinumab mostró una disminución de la incidencia (dos tercios) y la mortandad (tres cuartos) debido a cáncer de pulmón. Sin embargo, esta observación fue incidental. No era el objetivo del estudio. Probablemente, este hallazgo dará pie para su estudio posterior con vistas a expandir las indicaciones de Canakinumab.

El estudio se presentó durante el simposio de la Sociedad Europea de Cardiología, que se ha desarrollado en Barcelona (agosto 2017).

Los resultados cardiovasculares de Canakinumab se han publicado en la revista norteamericana The New England Journal of Medicine; y los hallazgos sobre la reducción de la incidencia de cáncer de pulmón se han dado a conocer en la revista británica The Lancet.

Otro antiguo pero valioso medicamento, Metotrexato, también es sujeto de estudio por su posible eficacia a la hora de disminuir el riesgo cardiovascular. Metotrexto es un medicamento muy versátil, con múltiples indicaciones, muchas de ellas relacionadas con procesos inflamatorios crónicos, tales como artritis reumatoide, uveítis, enfermedad de Crohn. El estudio de la posible utilidad cardiovascular del Metotrexato es financiado por el gobierno federal norteamericano. Ningún laboratorio se muestra interesado porque el medicamento es muy barato; y, dada su antigüedad, no puede conseguir protección de patente.

Zaragoza, a 1 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

La Food and Drug Administration (FDA) norteamericana aprobó el viernes, 25 de agosto (2017) el primer tratamiento de la denominada genéricamente «terapia celular». Conceptualmente consiste en convertir las propias células inmunitarias del paciente en el «medicamento» contra su propio cáncer.

Las células inmunes del paciente, modificadas genéticamente, se tornan verdaderos  «fármacos vivientes», con la fascinante propiedad de multiplicarse a velocidad exponencial, atacando a las células tumorales. Esta estrategia farmacológica se enmarca dentro de la denominada inmunoterapia anticancerosa. Aunque no en todos los pacientes, la inmunoterapia anticancerosa consigue prolongadas remisiones de los tumores, e incluso «curaciones».

La primera «terapia celular», denominada Tisagenlecleucel, desarrollada por Novartis AG, y registrada como Kymriah®, ha sido autorizada para el tratamiento de la «leucemia linfoblástica aguda de células B» en niños y adultos de hasta 25 años, que no han respondido a los tratamientos convencionales, o bien han recaído tras una mejoría inicial.

Novartis AG, y otras multinacionales farmacéuticas, compiten desde hace años por desarrollar «terapias génicas» para diferentes tipos de cáncer. Aun cuando Novartis AG ha conseguido ser el primero en lograr la aprobación de una «terapia celular», la carrera continúa; y se esperan nuevas «terapias celulares» en un futuro próximo. En la actualidad hay en estudio más de 550 tipos de «terapia génica».

Esta aproximación terapéutica no está exenta de inconvenientes.

Tisagenlecleucel (Kymriah®) puede causar importantes efectos adversos, entre ellos drásticas disminuciones de la presión sanguínea, congestión pulmonar y algunos problemas neurológicos. Por esta razón la Food and Drug Administration solo autoriza que esta «terapia génica» se lleve a cabo en un reducido número de hospitales, hasta ahora solo en Estados Unidos, donde el personal sanitario ha sido formado específicamente para afrontar las reacciones adversas potencialmente mortales asociadas al tratamiento.

Kymriah® debe prepararse de modo individual para cada paciente. Se administra una única vez; y su coste es de $475,000. Novartis AG asume el coste del tratamiento si el paciente no responde favorablemente transcurrido 1 mes desde la administración.

En respuesta a las críticas por el elevado coste del tratamiento con Tisagenlecleucel (Kymriah®), Novartis AG arguye que el coste de un trasplante de médula ósea se halla en el rango de $540,000 a $800,000.

Solo en Estados Unidos, el número de candidatos al tratamiento con Tisagenlecleucel es de aproximadamente 600, entre niños y adultos no mayores de 25 años.

La autorización de Kymriah® se ha apoyado en un ensayo clínico llevado a cabo en 63 niños y adultos jóvenes muy gravemente enfermos. Se logró un índice de remisión del 83% al cabo de un trimestre, una respuesta que se puede calificar de «impresionante», sobre todo si tenemos en cuenta que se trata de pacientes con una enfermedad en estadios terminales.

Tisagenlecleucel fue desarrollado inicialmente por un equipo de investigación de la universidad de Pennsylvania (Estados Unidos) dirigido por Carl June. La multinacional helvética Novartis AG adquirió los derechos de patente a la Universidad de Pennsylvania.  La «terapia celular» desarrollada por el grupo de trabajo de Carl June se designó inicialmente «CAR-T Cell Therapy», más tarde «CTL019»; y finalmente Tisagenlecleucel. [CAR-T, acrónimo de «Chimeric Antigen Receptor-células T»].

Para preparar Kymriah®, como si de un traje a medida se tratase, se extraen células T del paciente, se congelan y remiten a un centro especializado de Novartis AG, sito en Morris Plains, New Jersey (Estados Unidos). Las células T se modifican genéticamente, mediante el virus VIH atenuado. Las células T modificadas genéticamente se multiplican, remitiéndose congeladas al centro médico. Allí, un equipo especializado lleva a cabo la infusión, con una estricta monitorización de la reacción del paciente. En la actualidad la elaboración del tratamiento individualizado precisa 22 días. Al principio  se requería alrededor de un trimestre, un intervalo temporal demasiado prolongado para la limitada supervivencia de muchos pacientes.

Solo 20 centros médicos norteamericanos han sido certificados por Novartis AG para llevar a cabo esta compleja y costosa técnica. El laboratorio espera que el número de centros homologados se amplíe hasta 30 o 35 al final del presente año.

La certificación de los centros autorizados para llevar a cabo esta «terapia celular» está condicionada a las potenciales reacciones adversas, debidas a lo que se suele llamar una «tormenta de citoquinas» (una extensión indeseada de la reacción inmunitaria contra las células tumorales). Esta «tormenta de citoquinas» da lugar a fiebre muy elevada, hipotensión, problemas neurológicos y congestión pulmonar. La reacción adversa es potencialmente mortal. El único fármaco para controlar esta reacción es el anticuerpo monoclonal Tocilizumab (Actemra®). Tocilizumab, un bloqueante del receptor para la interleucina-6, está indicado en el tratamiento de la «enfermedad de Castleman», un proceso linfoproliferativo. Con la misma fecha (25 de agosto de 2017) con la que la Food and Drug Administration ha autorizado Tisagenlecleucel, también ha aprobado Tocilizumab para el «Síndrome de secreción masiva de citoquinas».

Zaragoza, a 1 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza