Author: tricastriszar

¿Cuál es la mejor época para vacunarse cada año frente a la gripe? La pregunta es pertinente por cuanto la protección de la vacuna se disipa con el tiempo. Por lo tanto, ni demasiado pronto (final del verano), ni demasiado tarde (cuanto la gripe estacional ya se ha instaurado). De manera general, dependiendo cada año de las condiciones meteorológicas, se considera que, a la latitud de España, el mejor momento es a mediados del mes de octubre.

En el año 1990, el Immunization Practice Advisroy Commiittee, dependiente del CDC (Center for Disease Control and Prevention) recomendó que en las personas de más de 65 años la vacuna antigripal anual no se administre demasiado pronto porque los niveles de anticuerpos comienzan a disminuir (con ello la protección antigripal) al cabo de pocos meses.

Durante los últimos años la cuestión de la pérdida de protección de la vacuna antigripal anual con el tiempo ha sido objeto de varios estudios. Los resultados han sido inconsistentes.

El mejor estudio (estadounidense) fue el que valoró la efectividad de las vacunas antigripales de los últimos cuatro años. Con todas ellas se observó una pérdida de protección de entre un 6 y un 11% mensual, a partir del momento de su administración.

Otro estudio (europeo) realizado durante la campaña antigripal 2011-2012 mostró una pérdida de eficacia de entre un 12 y un 53%, transcurridos tres meses desde la administración.

Sin embargo, otros estudios contradicen los resultados de los dos estudios anteriores. Según algunos, la pérdida de protección frente al virus de la gripe anual fue más significativa en los niños muy pequeños y en las personas añosas; y no tanto en el resto de la población. E incluso hay estudios que concluyen que la protección de la vacuna se mantiene durante prácticamente todo el otoño, invierno y primavera. Recomendamos la consulta del siguiente link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=18275271

¿Cómo es posible tal disparidad?

La explicación de estos conflictivos, a veces contradictorios, resultados tienen que ver con que los estudios han sido observacionales (con sesgos inherentes al tipo de estudio), metodológicamente deficientes al no existir grupo control, y aún menos grupo placebo.

Un ejemplo de este sesgo inherente a la metodología del estudio es el denominado «efecto de vacuna con fugas». Debido a que las personas no vacunadas son más vulnerables al virus de la gripe (influenza) tienden a enfermar pronto durante cada temporada de gripe. En cambio, las personas que han sido vacunadas, si contraen la gripe, suele ser al final de la temporada. Esta circunstancia tiende a complicar los modelos estadísticos usados en estos estudios observacionales.

A pesar de estos debates, lo recomendable es vacunarse cada año, hacerlo durante el mes octubre, asumiendo que la vacuna no ofrece una protección absoluta, si bien, caso de contagiarse, el proceso gripal es mucho más benigno. Y, finalmente, hacer hincapié que la gripe no es una enfermedad baladí; miles de personas mueren cada año debido a una infección que puede prevenirse en gran medida con la administración de una vacuna anual.

Zaragoza, a 28 de septiembre de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes. Zaragoza

Ambas hormonas (hormona de crecimiento y prolactina) comparten muchos aspectos. El fundamental es que ambas hormonas se sintetizan y segregan por células especializadas del lóbulo anterior de la hipófisis (adenohipófisis). La hipófisis, también denominada glándula pituitaria, está situada en una estructura ósea (silla turca) del hueso esfenoides en la base del cráneo. La hipófisis tiene forma ovoide, de 8mm de diámetro anteroposterior, 12mm de diámetro transverso, y 6mm de alto. Su peso es de 0,5g en los hombres; y 0,6g en las mujeres, incluso más en las que han tenido hijos. Las células especializadas que sintetizan y segregan hormona de crecimiento (somatotropina) o prolactina se denominan somatotropas y lactrótopas respectivamente. Durante el desarrollo embrionario de la glándula pituitaria ambos tipos de células (somatotropas y lactótropas) derivan de un precursor celular común, histoquímicamente esosinofílico (muestra afinidad por la eosina). En concordancia con su origen común, los defectos de varios factores de transcripción afectan a ambas líneas celulares.

Ambas hormonas (hormona somatotrópica [GH] y prolactina) ejercen sus acciones mediante la transducción de señales con una acción finalista consistente en la activación de factores de transcripción.

La secreción hipofisaria de las dos hormonas es regulada por péptidos segregados en neuronas del hipotálamo. Estos péptidos reguladores alcanzan la hipófisis a través del tallo infundibular.

Hipófisis (glándula pituitaria) con sus dos lóbulos (adenohipófisis y neurohipófisis)  unido por el tallo infundibular con el hipotálamo

ASPECTOS ESTRUCTURALES Y FISIOLÓGICOS DE LAS HORMONAS SOMATOTROPAS.-

La «hormona de crecimiento» (GH, del inglés Growth Hormone) es segregada por las células somatotropas de la hipófisis como una mezcla heterogénea de péptidos, de los que el principal es un polipéptido de 22kDa.  Este polipéptido no está glucosilado y tiene dos enlaces disulfuro. El posterior clivaje del polipéptido da lugar a otro de peso molecular aproximado de 20kDa. [La hormona de crecimiento de origen recombinante consiste en la versión de 22kDa]. Se detectan otros péptidos derivados del clivaje del polipéptido original con efectos marginales.

En plasma, se halla asociada a proteínas, actuando éstas a modo de reservorio.

La prolactina humana es una proteína de 23kDa, con tres enlaces disulfuro intramoleculares. Se sintetiza en las células lactótropas. La prolactina, a diferencia de la hormona de crecimiento, está parcialmente glucosilada.

La prolactina circula en sangre, como monómeros, dímeros, y fragmentos de menor tamaño (16kDa y 18kDa).

REGULACIÓN DE LASECRECIÓN DE HORMONAS SOMATOTROPAS.-

La secreción de GH varía a lo largo de la vida: es elevada durante la infancia, alcanza un máximo durante la adolescencia, y disminuye paulatinamente durante la adultez. La secreción es pulsátil, siendo prácticamente indetectable entre los picos de secreción; éstos son más intensos durante la primera parte del sueño nocturno no-REM.

La regulación de la secreción de GH es la siguiente:

El factor hipotalámico (GHRH) estimula la secreción de hormona de crecimiento en la hipófisis. El mecanismo transcurre mediante la unión de GHRH a un receptor específico (GPCR) en las células somatotropas hipofisarias. Estos receptores (GPCR) están estrechamente relacionados con los receptores para la secretina, el VIP (Péptido Intestinal Vasoactivo), el PACAP (Pituitary Adenyl Ciclase Activating Peptid), el GLP-1 (Glucagon Like Peptid-1), calcitonina y hormona paratiroidea, configurando un cuadro de actores de los que apenas se ha desentrañado la letra pequeña del libreto.

La unión de GHRH a su receptor (GPCR) inicia una ruta de señalización celular que se inicia con un aumento de las concentraciones de AMP_C y Ca²⁺, y concluye con la activación de los genes involucrados en la síntesis de GH.

[La trascendencia de GHRH – el factor hipotalámico – se demostró a partir de la observación de los efectos resultantes de una mutación del gen que codifica la síntesis de GHRH: los afectados tenían una baja estatura].

La GH no actúa directamente sobre los órganos efectores, sino por intermediación del IGF-1 (Insulin Growth Factor-1). Este último ejerce una retroalimentación negativa, a nivel hipofisario, que frena la secreción de GH.

Además, la propia hormona de crecimiento inhibe directamente su propia secreción, por intermediación de la somatostatina (SST), sintetizada por diversas neuronas. La inhibición se produce sobre la síntesis y secreción hipotalámica del factor liberador de somatotropina (GHRH) (véase diagrama explicativo en este texto).

La SST se sintetiza como un precursor de 92 aminoácidos que sufre un clivaje ulterior hasta dos péptidos de menor tamaño: SST-28 y SST-14.

Los sosias farmacológicos de SST son importantes medicamentos en los síndromes de hipersecreción de GH, y algunos cánceres.

La grelina es un péptido de 28 aminoácidos con un residuo octanilo en la serina en posición 3 del polipéptido. La grelina también estimula la secreción de GH. Este péptido se sintetiza en las células endocrinas del fundus gástrico. La secreción de grelina aumenta en condiciones de ayuno e hipoglucemia.

La acción de la GH, actúa indirectamente sobre los órganos primarios (hígado, tejido adiposo, muscular y óseo). Precisa para ello de la síntesis y secreción de un péptido ejecutor (IGF-1). IGF-1 inhibe la secreción de GH y de su factor hipotalámico liberador (GHRH).

Dos factores (péptidos) hipotalámicos (GHRH y SST) estimulan (líneas negras) e inhiben (línea roja) la secreción hipofisaria de GH.

La regulación de la secreción de prolactina es la siguiente.-

La prolactina es la única hormona segregada por la glándula pituitaria anterior (adenohipófisis) cuya regulación [de la secreción] hipotalámica es inhibidora.

La dopamina (5-hidroxitriptamina) es el principal regulador (inhibidor) de la secreción de prolactina.

La tirotropina (TRH) estimula incidentalmente la secreción de prolactina, aun cuando su función prioritaria es inducir la síntesis y secreción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides.

A diferencia de la hormona de crecimiento, segregada por ambos sexos, la prolactina ejerce su acción de modo predominante en mujeres, durante el embarazo y el postparto asociado a lactancia. Por esta razón, la hipófisis de las mujeres es algo mayor (≥0,6g) en relación a los hombres (~0,5g).

Durante el embarazo, los niveles de prolactina se elevan a partir de la 8ª semana de preñez, alcanzando una concentración máxima (250ng/ml) al final de la gestación, regresando a los niveles basales, excepto si existe lactancia materna. Tras varios meses de lactancia, las concentraciones plasmáticas de prolactina disminuyen a sus niveles basales. [Recordad que la oxitocina se sintetiza y segrega desde la glándula pituitaria posterior, también denominada neurohipófisis].

Hormonas somatotrópicas a escala molecular y celular.-

Todos los efectos de la hormona de crecimiento y la prolactina son resultado de la interacción de estas hormonas con receptores específicos en sus órganos diana. Estos receptores tienen homología estructural con receptores para leptina, eritropoyetina, factor estimulante de colonas de granulocitos, y varias interleucinas. Todos estos receptores tienen un dominio extracelular (lugar de la interacción con las moléculas agonistas) y un dominio intracelular, cuya conformación cambia cuando se produce la interacción de su dominio exterior con el agonista. El cambio conformacional del dominio citoplasmático activa una ruta de señalización específica.

El receptor para la hormona de crecimiento contiene aproximadamente 620 aminoácidos, de los que unos 250 constituyen el dominio extracelular, alrededor de 350 el dominio citoplasmático; y los restantes (~24) forman la parte de la estructura que se halla en la región transmembrana. El receptor tiene una conformación de homodímero que forma un complejo ternario con una molécula de hormona de crecimiento. Pegvisomant, un sosia de la hormona de crecimiento, se enlaza al receptor; el complejo formado se interna, pero no se activa la ruta de señalización, Pegvisomant actúa, pues, como un antagonista de la hormona de crecimiento en la acromegalia.

Los efectos de la prolactina derivan también de la interacción con receptores tipo tirosina-quinasa (como sucede en la hormona de crecimiento). Los receptores para ambas hormonas guardan bastante homología, sobre todo en los dominios extracelulares, no tanto en los intracelulares (citosólicos).

Efectos fisiológicos de las hormonas somatotropas.-

HORMONA DE CRECIMIENTO.-

La acción más importante de la hormona de crecimiento es la elongación (aumento longitudinal) de los huesos. Una vez que se ha producido el cierre de las epífisis, y el hueso deja de crecer, la hormona da lugar a un incremento de la densidad mineral.

A escala celular, la hormona de crecimiento causa la diferenciación de los pre-condrocitos a condrocitos, la estimulación de los osteoclastos y osteoblastos (­ turn-over óseo), diferenciación de los mioblastos (­ de la masa muscular), aumento de la filtración glomerular; y diferenciación de los pre-adipocitos a adipocitos

Así mismo, la hormona de crecimiento tiene una potente acción anti-insulina, tanto en el hígado como en tejidos periféricos (adipocitos y músculo), que se traduce en inhibición de la glucólisis y activación de la lipólisis y la gluconeogénesis hepática.

La hormona de crecimiento es también fundamental para el correcto desarrollo del sistema inmunitario.

Todas las acciones de la hormona de crecimiento en tejidos periféricos están mediados por la síntesis y secreción de IGF1 (Insulin Growth Factor tipo 1). El papel esencial de este factor de crecimiento (IGF-1) se infiere de las mutaciones del gen que codifica dicho factor. En homocigóticos tanto el crecimiento intrauterino como postnatal se halla retrasado y es refractario a la administración de hormona de crecimiento, pero responde al tratamiento con IGF-1 de origen recombinante.

Como se infiere de su denominación, las distintas IGF responden, e intermedian, la acción de la insulina.

PROLACTINA.-

Las acciones de la prolactina no intermedian a través de un segundo mensajero (como sucede con la hormona de crecimiento).

Los efectos de la prolactina se ciñen a la glándula mamaria, dado que solo allí se hallan receptores específicos para la hormona.

El crecimiento de las mamas es inducido por diversas hormonas: estrógenos, progestágenos, lactógeno placentario y hormona de crecimiento. La prolactina da lugar al crecimiento y diferenciación del epitelio lóbulo-alveolar y ductal, requisito imprescindible para la lactancia.

Aunque apenas se conocen sus efectos, existen receptores para la prolactina en diferentes lugares del organismo, tales como hipotálamo, hígado, glándulas adrenales, testículos, ovarios, próstata y algunas células inmunitarias.

La patología derivada de las hormonas somatotrópicas se explican en una página web independiente.

Zaragoza, a 24 de septiembre de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Diecinueve años después de que la Organización de la Salud considerase erradicada la poliomielitis (apocopada polio) en Filipinas, el pasado jueves, 19 de septiembre (2019), el gobierno, por medio de Francisco Duque III, actual Secretario de Salud, anunció la aparición de casos esporádicos que , según los criterios en vigor, se catalogan de brote epidémico.

La poliomielitis es una enfermedad infecciosa que se propaga rápidamente, afectando especialmente a niños pequeños. Puede causar debilidad muscular y parálisis, siendo mortal en algunos casos, y dejando en algunas personas discapacidades permanentes. No existe curación. La única manera de prevenirla es mediante la vacunación.

A pesar de los agresivos y eficaces programas de vacunación tendentes a la erradicación de la infección, la interrupción de la vacunación en algunos países, por guerras o grave inseguridad para los trabajadores sanitarios, ha dado lugar al surgimiento de casos aislados y pequeños brotes. Así ha sucedido en las conflictivas regiones montañosas entre Afganistán y Paquistán, algunas zonas de Siria y norte de Iraq, República Centroafricana y Somalia. Donde no se esperaba que resurgiese era en países como Filipinas.

Un llamamiento de las autoridades estatales dirigido a los gobernantes locales y a los padres, insta a la vacunación. Para evitar la expansión, el gobierno federal junto a la Organización Mundial de la Salud se ha embarcado en un programa exhaustivo e inclusivo de vacunación infantil contra la polio.

Otras medidas sobre las que se incide es la higiene personal: lavarse las manos regularmente, usar el baño, beber agua potable y evitar la ingesta de alimentos sin suficiente cocción.

Diversos análisis realizados por el Instituto de Investigación de Medicina Tropical de Manila, el Instituto japonés de enfermedades infecciosas (dependiente de la Organización Mundial de la Salud) y el CDC (Center for Disease Control and Prevention) de Estados Unidos, han confirmado la presencia del virus de la polio en aguas residuales de Manila, y en cursos fluviales de la región sureña de Davao.

En un país libre de polio (tal es el caso de Filipinas), un único caso de poliomielitis derivado de la vacuna tipo 2 (la vacuna oral de Albert Sabin) o dos muestras ambientales positivas, se consideran suficientes para catalogar la situación de epidemia.

La respuesta de la Organización Mundial de la Salud y la UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) consistirá en la administración, a partir del mes de octubre (2019), de una serie de vacunas orales a todos los niños menores de 5 años que vivan en áreas de riesgo. La recomendación es la vacunación de todos los niños, con independencia de si ya han recibido la vacuna con anterioridad.

Estos casos de poliomielitis surgen en la crisis de confianza generada en el año 2017 después de la interrupción de la vacunación contra el dengue tras los problemas surgidos con la vacuna Dengvaxia® comercializada y distribuida por la multinacional francesa Sanofi Aventis.

Filipinas fue el primer país asiático en vacunar masivamente a su población escolar (más de 800.000) contra el dengue. Muy pronto se hizo evidente que cuando la vacuna se administraba a personas que no habían sufrido una infección previa, la vacuna, lejos de proteger, predisponía a sufrir la versión más grave (hemorrágica) tras una segunda infección. El gobierno interrumpió drásticamente la campaña de vacunación, retiró la licencia de comercialización a Sanofi Aventis y creó una comisión parlamentaria para investigar a los políticos que habían autorizado la comercialización de la vacuna. Una consecuencia de esta decisión fue la aparición el pasado mes de agosto (2019) de un brote epidémico de dengue.

Zaragoza, a 20 de septiembre de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Desde el año 1945, la Albert and Mary Lasker Foundation ha reconocido la labor investigadora de científicos y médicos que han contribuido de manera notoria al progreso de la investigación básica y clínica en el área de la salud.

Este año, 2019, los galardones (conocidos como los «nobel americanos» (ochenta y ocho premiados han sido posteriormente condecorados con los Premios de la Fundación Nobel) han reconocido en las tres áreas (investigación básica, investigación clínica y contribución social) los siguientes trabajos: descubrimiento de las dos estirpes fundamentales de células inmunitarias, desarrollo del primer anticuerpo monoclonal para el tratamiento del cáncer de mama; y acceso a las vacunas a millones de niños de los países más pobres del mundo.

Los emolumentos para cada área galardonada son de $250,000. La ceremonia de entrega se lleva a cabo en Manhattan, New York, cada 20 de septiembre.

Investigación básica: Max D. Cooper y Jacques Miller.

En el área de la investigación básica, los grupos de trabajo de Max D. Cooper y Jacques Miller, trabajando de manera independiente, hicieron posible el descubrimiento de dos clases de leucocitos inmunitarios: linfocitos B y linfocitos T

Cuando Jacques Miller comenzó a estudiar la leucemia linfocítica en la universidad de Londres (Reino Unido) durante la década de 1950, la inmunidad todavía no había adquirido cuerpo de doctrina. Se sabía que el sistema inmunitario tiene la capacidad de memorizar el contacto previo con un determinado patógeno, haciendo posible una respuesta más rápida y eficiente en contactos posteriores con el mismo microbio. También se sabía que el bazo y otros tejidos linfoides jugaban un papel fundamental tanto en la respuesta a las infecciones como en el rechazo a los trasplantes de tejidos y órganos. No se tenía claro qué papel desempeñaba el timo, a pesar de que esa modesta glándula, de entre 30 y 40 gramos de peso, próxima al esternón, alojaba una gran cantidad de linfocitos. Fruto de las investigaciones de Jacques Miller se descubrió una estirpe celular de linfocitos producidos en el timo, razón por que se designaron linfocitos T.

En la otra orilla del Atlántico, Max D. Cooper, a la sazón pediatra de la universidad de Minnesota (Estados Unidos), en la actualidad profesor de la facultad de Medicina en la universidad de Emory, observó que algunos trastornos hereditarios en niños parecían afectar a dos vías separadas del sistema inmunitario. Halló la respuesta mediante estudios experimentales en pollos.

Las gallinas tienen un timo y un órgano linfoide adicional llamado bolsa de Fabricio o «bursa Fabricius». El grupo de trabajo dirigido por Max D. Cooper descubrió que en los pollos recién nacidos los linfocitos se producen en el hígado y la médula ósea. A continuación, algunos linfocitos maduran en el timo, mientras otros lo hacen en la bolsa de Fabricio, un órgano caudal de las aves. [Hieronymus Fabricius es el nombre latinizado del anatomista italiano del siglo XVII Girolamo Fabrizi d’Acquapendente] Este hallazgo fue trascendental para descubrir que existían dos estirpes diferenciadas de linfocitos: linfocitos B y linfocitos T Los linfocitos T maduran en el timo; y los linfocitos B maduran en la médula de los huesos (en mamíferos), y en la bolsa de Fabricio (en las aves). Este descubrimiento fue la piedra angular sobre la que se desarrolló la inmunología y todas sus aplicaciones médicas.

Investigación clínica (Lasker-DeBakey Award): H. Michael Shepard, Axel Ullrich y Dennis J. Slamon.

Los tres investigadores (H. M. Shepard y Axel Ullrich, ambos en Genentech; y Dennis J. Slamon, en el departamento de oncología de la UCLA – Universidad California Los Ángeles) lograron el desarrollo de Herceptin® (Trastuzumab), el primer anticuerpo monoclonal para el tratamiento del cáncer de mama.

Las células plasmáticas (derivadas de los linfocitos B) sintetizan, expresan en su superficie y segregan los anticuerpos. Estos anticuerpos se engarzan a moléculas extrañas (antígenos), expresados en las membranas de células que han sufrido una deriva errónea, por ejemplo, una transformación maligna. Trastuzumab se diseñó específicamente contra la proteína HER2 (Human Epithelial Receptor – 2) que se expresa en la membrana algunas células tumorales.

En el año 1985, el grupo de trabajo dirigido por Axel Ullrich de Genentech, descubrió el gen que codifica una proteína que se expresa en las membranas de las células epiteliales humanas. Cuando un agonista específico se engarza a este receptor, se activan vías de señalización que dan lugar al crecimiento y división de las células epiteliales. En conformidad con este hallazgo, se designó al receptor HER2 (Human Epithelial Receptor).

Las investigaciones clínicas (Dennis J. Slamon, en la UCLA) notificaron que este receptor se expresa en aproximadamente el 30% de los carcinomas mamarios. Además, los cánceres de mama HER2 positivos son los más agresivos (de crecimiento más rápido).

Un análisis retrospectivo de las historias clínicas mostró que las mujeres con cáncer de mama portadoras de varias copias del gen que codifica HER2 sufrían una progresión más rápida del tumor que aquellas con una única copia del gen.

El razonamiento teórico era: si la sobreexpresión de HER2 en la membrana de las células tumorales estimulaba el crecimiento tumoral, el bloqueo farmacológico del receptor frenaría la progresión del cáncer.

Los grupos de trabajo dirigidos por Axel Ullrich y H. Michael Shepard desarrollaron un anticuerpo contra la parte expuesta (que sobresale de la membrana externa) del receptor HER2. Así fue como se obtuvo el Trastuzumab.

Tras los pertinentes ensayos clínicos, con resultados favorables, financiados por Genentech, se demostró que Trastuzumab, asociado con quimioterapia anticancerosa, frenaba la progresión de los cánceres de mama que expresaban el marcador tumoral HER2 (tumores HER2-positivos). La supervivencia de las pacientes tratadas postquirúrgicamente con Trastuzumab + quimioterapia era muy superior a la que se observaba cuando solo se trataban con quimioterapia postquirúrgica.

Trastuzumab puede dar lugar, en raras ocasiones, a insuficiencia cardiaca congestiva o accidente cerebrovascular.

Trastuzumab supuso un punto de inflexión en el tratamiento del cáncer de mama.

Más específicamente, Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado (quimérico) frente a un epítopo del receptor HER2. Es una inmunoglobulina IgGκ que contiene regiones variables (las que se unen al antígeno, en este caso HER2) de origen murino. Estas regiones se engarzan con especificidad a HER2/neu, proteína receptora que se sobre-expresa en la membrana de determinadas células cancerosas.

La síntesis de esta proteína está codificada por el gen c-erbB2, también denominado neu.

HER2 es una proteína transmembrana que sobresale por ambos lados (interno y externo) de la bicapa lipídica de la membrana celular. Su peso molecular es de 185 kD [1 dalton ≡1 unidad de masa atómica].

Se trata de una tirosina-quinasa, que se representa como p^185HER2. Su denominación (Human Epitelial Receptor) hace referencia a su notable homología con otros receptores proteicos de crecimiento epidérmico.

La proteína HER2 regula el crecimiento, la diferenciación y proliferación celular de manera fisiológica. Sin embargo, su sobreexpresión es causa, o consecuencia, de la transformación maligna (neoplásica) de la célula.

Trastuzumab actúa de preferencia sobre las células con elevada densidad de receptores HER2 en su membrana, esto es, sobre las células cancerosas; y no tanto sobre las células en las que la densidad de receptores HER2 se halla dentro del rango fisiológico.

La excesiva expresión del receptor HER2 ocurre entre el 25 y el 30% de los carcinomas mamarios. Diversos estudios han evidenciado que este receptor (marcador tumoral) es un excelente predictor del pronóstico de la enfermedad (progresión tumoral e índice de supervivencia).

Sin embargo, la elevada expresión de la proteína HER2 está asociada con otros parámetros que empeoran el pronóstico, tales como el número de células en estadio S del ciclo celular, ausencia de receptores de estrógenos y progestágenos, y número de nódulos axilares metastásicos..

La cuantificación de la expresión de la proteína HER2 se lleva a cabo mediante ensayo inmunohistoquímico denominado con el acrónimo CTA, de Clinical Trial Assay, usando anticuerpos monoclonales murinos frente al HER2.

La Food and Drug Administration (FDA) estadounidense recomendó la aprobación de Herceptin® en el año 1998. En España se autorizó en el año 2000 (vial liofilizado) y en 2014 (solución inyectable de Trastuzumab-emtansina).

Premio Lasker-Bloomberg 2019: GAVI (Global Alliance Vaccines & Immunization).

GAVI, fundación público-privada, surgió en el año 2000 gracias a la financiación de la Bill & Melinda Gates Foundation, con el objetivo de suministrar vacunas infantiles a los países con bajos estándares de desarrollo. Uno de sus objetivos es conseguir, mediante negociaciones con los fabricantes, que los países pobres, puedan adquirir vacunas a precios razonables. Se consigue así ampliar la protección sanitaria mediante la vacunación generalizada de la población infantil.

GAVI exige a los gobiernos un pago por las vacunas en función de su renta per capita. De este modo, los países más pobres solo pagan 20 centavos de dólar por cada dosis; cifra que se incrementa en función de la renta de cada país, de tal manera que las naciones con rentas más elevadas asuman el coste de adquisición, financiando la compra por los países más pobres. La idea que subyace es solicitar la colaboración de los fabricantes, mediante una estrategia inteligente en la que cada una de las partes involucradas contribuye en función de sus posibilidades reales.

La estratagema ha funcionado: GAVI ha ayudado a vacunar a más de 760 millones de niños en 13 países. Es difícil saber cuántas vidas infantiles se han salvado. Según algunas estimaciones se ha evitado la muerte de 13 millones de niños.

El programa no solo incluye la vacunación, sino la capacitación de los trabajadores, la conservación de las vacunas en condiciones de calor y humedad en áreas sin electricidad; y la educación de las comunidades acerca del valor de la inmunización generalizada.

Zaragoza, a 19 de septiembre de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

El gobierno de la República Popular China ha decidido ser más permisivo con la importación de medicinas no autorizadas, al objeto de que personas sin recursos económicos y/o enfermos críticos puedan acceder a medicamentos más baratos importados de otros países.

Durante años muchas personas se arriesgaron a duras sanciones administrativas y consecuencias penales por adquirir fármacos no disponibles poco eficiente sistema sanitario del país. Por otra parte, la mejora del nivel de vida ha traído como consecuencia una mayor incidencia de enfermedades crónicas, y otras para las que, a lo más que se podía acceder eran tratamientos paliativos.

La nueva legislación, menos punitiva con las importaciones de medicinas, entrará en vigor el próximo 1 de diciembre (2019), sin que se conozcan los detalles. La legislación actual cataloga de falsificación cualquier medicina importada, con independencia de su calidad farmacéutica; y quienes las venden o compran asumen graves riesgos, administrativos y penales.

La mayoría de los medicamentos se compran en India por mediación de importadores transfronterizos que, además, eluden los impuestos y aranceles asociados al comercio legal.

La nueva legislación pretende desligar el concepto de falsificación de cualquier medicamento importado, restringiendo el criterio de falso a los fármacos que son verdaderos fraudes farmacológicos.

Así pues, la nueva Ley de la República Popular China permitirá que medicamentos fabricados en India se puedan importar a China sin restricciones. Los fármacos fabricados en India son mucho más baratos que los elaborados en países occidentales, casi siempre con precios prohibitivos para las economías domésticas de la mayoría de las familias chinas. A título de ejemplo, el tratamiento con el medicamento anticanceroso Iressa® (Gefitinib) tiene un coste de $10 en la versión genérica importada de India. Este precio es la décima parte lo que cuesta en China que, al no fabricarlo, ha de importarlo de Occidente pagando las correspondientes regalías. En conjunto, los medicamentos fabricados en India cuestan un 97% menos que sus homónimos con vigencia de derechos de patente.

Según el Banco Mundial (datos de 2011), el 80% de todos los fallecimientos por causas médicas en China se deben enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, diabetes, enfermedades pulmonares y cáncer. El gobierno encuentra cada vez más difícil la planificación de la salud para sus casi 1.400 millones de habitantes.

Una película del año 2018 (Dying to Survive) cuenta la historia real de un enfermo de leucemia chino que se vio obligado a adquirir de contrabando medicamentos para su enfermedad, ayudando a otras personas con su misma patología. La película adquirió tal popularidad que el propio Primer Ministro tomó cartas en el asunto haciendo hincapié en la necesidad de un recorte de los precios de estos costosos medicamentos anticancerosos.

La nueva clase enriquecida china viaja a Estados Unidos, Australia o Europa para recibir tratamiento de graves enfermedades. Algunos importantes hospitales estadounidenses han llegado a contratar traductores para sus nuevos clientes. Sin embargo, solo una minoría de la población china puede proceder de esta manera. La atención sanitaria es solo una manifestación de la gran disparidad de riqueza en China.

Desde la década de 1970 el sistema sanitario chino proporciona atención médica desde la cuna a la tumba, si bien en condiciones precarias porque sus hospitales públicos están sobresaturados y hay pocos médicos para una infinitud de pacientes. Un informe de Naciones Unidas publicado en la revista médica The Lancet en el año 2015 situaba a la República Popular China en el puesto 92, por detrás de Cuba y México por lo que respecta a la calidad de la atención médica.

A fin de mejorar la situación, el gobierno chino incrementó la inversión pública destinada a sanidad, al mismo tiempo que facilitó la iniciativa privada. En el año 2015, se diagnosticaron alrededor de 4,3 millones de casos de cáncer en China (un promedio de 12.000 nuevos diagnósticos cada día). La supervivencia estimada ronda el 30%, muy inferior al 70% de los países desarrollados. [Se considera que un enfermo de cáncer sobrevive a la enfermedad si continúa vivo al cabo de cinco años tras el primer diagnóstico].

Muchos enfermos de cáncer con recursos económicos suelen viajar a Hong Kong o Macao, para adquirir medicamentos occidentales cuya autorización en China se retrasa durante años debido a la exasperante burocracia. Esta situación ha hecho surgir áreas dentro de la propia China, como la isla de Hainan, famosas por el turismo médico, en las que el acceso a medicamentos occidentales es mucho más sencillo que en el resto del país.

La saturación de las citas médicas ha generado un mercado negro en el que se puede comprar una determinada posición en las interminables listas de espera.

El surgimiento de una clase privilegiada social y económicamente, ha propiciado la aparición de agencias de viajes para acceder a tratamientos en hospitales extranjeros referenciales y adquirir costosos e inaccesibles medicamentos.

El sistema de autorización de nuevos medicamentos en China es exasperantemente lento, debido a la abrumadora burocracia. Los fármacos autorizados por el gobierno de Estados Unidos, previa recomendación por la Food and Drug Administration (FDA) o por los gobiernos europeos, previa recomendación favorable de la European Medicine Agency (EMA) han de someterse en China a una extensa reevaluación antes de su autorización.

No obstante, la clásica indefinición de la legislación gubernamental china no deja claro a que se refieren sintagmas como “penas leves” o “pequeña cantidad de medicamentos no aprobados”. El margen de interpretación de los legisladores es tan amplio como la propia indefinición de la nueva legislación.

Zaragoza, a 16 de septiembre de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Fotografía: farmacia de Teherán (Irán)

Hace alrededor de dos décadas se propuso ⁽¹⁾ la administración diaria,  a partir de la quinta década de vida, de un medicamento que contuviese en su formulación varios principios activos al objeto de disminuir el riesgo de ataques cardíacos. Los principios activos que forman parte del preparado eran medicamentos genéricos de bajo coste.

En aquellos años no se planteó la realización de un ensayo clínico ad hoc, tal vez porque no era económicamente atractivo para la industria farmacéutica. Sin embargo, ahora se ha llevado a cabo un estudio cuyas conclusiones evidencian una reducción de la morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular.Si los resultados de este estudio se confirman con otros posteriores, estos cócteles farmacológicos podrían disminuir la incidencia de enfermedades y/o accidentes cardiovasculares en países con estándares de desarrollo económico medios o bajos.

Una de estas combinaciones farmacológicas, formuladas en un único comprimido, se ha estudiado en 6.838 personas, distribuidas de modo aleatorio en dos grupos: brazo de estudio y brazo control. Todos eran habitantes de Golestán, provincia nororiental de Irán, con edades comprendidas entre los 50 y 75 años. El comprimido usado en el grupo de estudio se formuló con Aspirina® (81mg), Atorvastatina (20mg), Hidroclorotiazida (12,5mg), y Enalaprilo (5mg) o Valsartán (40mg).

El estudio clínico, denominado PolyIran ⁽²⁾ (apócope de polypill e Irán) se ha publicado en la revista médica británica The Lancet. Los críticos con el estudio cuestionan la oportunidad de administrar medicamentos de modo anticipatorio a personas mayores sin patología alguna.

El estudio PolyIran se estructuró en dos grupos (brazos del ensayo) con distribución aleatoria de los participantes, todos ellos anidados a un estudio de mayor alcance, Golestan Cohort Study ⁽³⁾, que abarcaba a 50.045 habitantes con edades entre 40 y 75 años de la provincia iraní de Golestán.

En el grupo del estudio PolyIran se usaron dos formulaciones de la denominada polypill: polypill-one y polypill-two.

La polypill-one incluía Hidroclorotiazida (12,5m), Aspirina® (81mg) y Enalaprilo (5mg).

La polypill-two, era idéntica, excepto en que Enalaprilo (5mg) se sustituía por Valsartán (40mg).

El criterio de sustitución de la formulación polypill-one a polypill-two era decisión de un médico del equipo de seguimiento en razón de la aparición de tos, un efecto adverso asociado de las estatinas, pero con especial incidencia con Enalaprilo.

La duración (ampliada) del estudio fue de 60 meses. El criterio de valoración primario (end-point) fue la aparición de accidentes cardiovasculares importantes, incluida la hospitalización por síndrome coronario agudo, infarto de miocardio fatal, muerte súbita, insuficiencia cardíaca, y necesidad de procedimientos de revascularización (by-pass) de la arteria coronaria. El ensayo se registró en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01271985www.ClinicalTrials.gov%20número%20NCT01271985 ⁽³⁾.

Antes de la ulterior ampliación, el estudio se extendió a lo largo de 26 meses, desde el 22 de febrero del año 2011 al 15 de abril de 2013. Los 6.838 participantes, la mitad aproximadamente mujeres, se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos: 3.417 en el grupo de estudio, y 3.421 en el grupo control. La mediana de adherencia terapéutica fue elevada (80,5%). Durante el período de estudio, el número de accidentes vasculares importantes fue de 202 (grupo de estudio) vs 301 (grupo control); porcentualmente: 5,2% vs 8,8%.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los efectos adversos entre los grupos de estudio y control.

La diferencia en cuanto a la incidencia de accidentes cardiovasculares observada entre ambos grupos fue mayor cuando se analizó el subgrupo de participantes del grupo de estudio con la máxima adherencia al tratamiento.

A medida que la esperanza de vida se incrementa en sociedades con bajos ingresos, también aumentan las enfermedades cardiovasculares, asociadas al hábito tabáquico y al consumo de dietas hipercalóricas. Un cóctel farmacológico como el propuesto podría disminuir la prevalencia de estas enfermedades y ayudar a gestionar los generalmente escasos presupuestos sanitarios.

Se estima que alrededor de 18 millones de personas mueren cada año a consecuencia de enfermedades cardiovasculares ⁽⁴⁾; el 80% en países con bajos, o muy bajos, niveles de renta ⁽⁵⁾. Existen opiniones discrepantes acerca de la idoneidad del estudio. Los defensores, entre quienes hay prominentes cardiólogos, señalan que las evidencias inferidas de los resultados son suficientes para distribuir estos comprimidos (verdaderos cócteles farmacológicos) a millones de personas de más de 50 años en todo el mundo. Según sus estimaciones, tal proceder podría reducir el índice de muerte cardíaca un 60 a 80%.

Entre la mayoría de los cardiólogos de países con rentas bajas, la valoración es muy favorable en relación a la distribución generalizada de este preparado farmacéutico. Los resultados del estudio iraní pueden contribuir a un cambio de paradigma.

Los expertos opuestos a esta política arguyen que el enfoque es peligroso y dudosamente ético. Su argumentación se fundamenta en la necesidad de instaurar tratamientos preventivos, probablemente de por vida, en base a unos resultados estadísticos, sin una valoración personalizada de la salud individual. Se plantea la adecuación de prescribir un medicamento sin otro criterio que pertenecer a un determinado grupo de edad. No hay que obviar que todos los principios activos que forman parte de la formulación tienen efectos adversos a corto, medio y largo plazo.

Thomas R. Frieden, exdirector del Center for Disease Control and Prevention (CDC) en Estados Unidos, en la actualidad presidente de la organización Resolve to Save Lives que trata de reducir la mortalidad cardiovascular en todo el mundo, considera que este cóctel solo se debería recomendar a quienes tengan un historial clínico de accidente cardiovascular previo.

Algunos fármacos antihipertensivos son seguros (la incidencia de efectos adversos no es estadísticamente superior a la observada con un placebo), Sin embargo, otros medicamentos del cóctel (estatinas) pueden causar daño hepático y muscular. Así mismo, la Aspirina® puede desencadenar una hemorragia cerebral. De estas cuestiones surgen las reticencias,, sobre todo cuando se plantea usar este tratamiento de modo preventivo sin límite temporal.

El estudio de Irán ha sido realizado por médicos de las universidades de Teherán (Irán) y Birmingham (Reino Unido).

El estudio se diseñó para valorar resultados clínicos (incidencia de ataques cardíacos, ictus o insuficiencia cardíaca) y no parámetros tales como la reducción de la presión arterial o las concentraciones de colesterol en plasma sanguíneo.

En el estudio iraní las personas del grupo control recibieron asesoramiento acerca de hábitos de vida saludables (consejos dietéticos y recomendaciones favorables a la realización de ejercicio moderado, y contrarios al hábito tabáquico). Dado que se llevó a cabo en el norte de Irán, se incluyeron protocolos contra el uso del opio ⁽⁶⁾.

El estudio PolyIran se llevó a cabo en la provincia nororiental de Golestán, una comunidad de más de 50.000 personas de habla turcomana, que también participan en estudios sobre la incidencia de cáncer (Golestan Cohort Study), coordinados por la Organización Mundial de la Salud y los National Cancer Institutes de Estados Unidos.

A raíz de este estudio, se están llevando a cabo otros similares en varios países, si bien con diferentes combinaciones de principios activos.

Uno de estos estudios (SECURE –Secundary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly Trial) involucra a 3.200 personas con edades superiores a 65 años, de siete países europeos. Todas ellas ya han sufrido un ataque cardíaco. El estudio SECURE ⁽⁷⁾ tiene fecha prevista de conclusión a finales del año 2021.

El ensayo clínico, designado con el acrónimo TIPS-3 ⁽⁸⁾ (The International Polycap Study-3) se lleva a cabo en 5,700 personas de países muy variados: Bangladesh, Canadá, Colombia, India, Malaisia, Filipinas, Tanzania y Túnez. El brazo de estudio se trata con el cóctel farmacológico, formulado en un único comprimido; el brazo control recibe un comprimido formulado con Aspirina® a dosis bajas, vitamina D y placebo. La fecha prevista de conclusión es marzo de 2020.

En el estudio TIPS-3 (resultados preliminares) las personas del grupo de estudio tuvieron una incidencia menor (la tercera parte) de accidentes cardiovasculares en relación al grupo control.

Las personas con una adherencia terapéutica igual o superior al 70% mostraron una reducción de la incidencia de accidentes cardiovasculares de hasta el 57%.

No se notificaron diferencias en los efectos adversos entre los grupos de estudio y control. Como la Aspirina® formaba parte del tratamiento en ambos brazos del estudio, un escaso, pero significativo, número de participantes tuvieron signos de hemorragia cerebral, gástrica o intestinal.

Una observación intriga a los investigadores: si bien las concentraciones de colesterol se redujeron durante el estudio, los valores de presión arterial no variaron. Una posible explicación (tal vez una autojustificación) es que el control regular de la presión arterial no se protocolizó.

Aun cuando se han citado algunas deficiencias metodológicas, el estudio se considera bien diseñado; y, contra lo que suele ser habitual, la adherencia terapéutica de los participantes se estimó excelente.

Este tipo de estudios confrontan aspectos de salud pública con consideraciones éticas. ¿Es adecuado instaurar tratamientos preventivos en base a resultados estadísticos (menor incidencia de enfermedades graves, potencialmente mortales? ¿Es ético negar a la población la posibilidad de acceder a este tipo de tratamientos?

Bibliografía:

• Wald N.J., Law M.R. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003; 326(404): 1419.
• Gholamreza Roshandel, et al. Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial. The Lancet 2019; 394(10.199): 672-683.
• PolyIran Clinical Trial In: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01271985www.ClinicalTrials.gov%20número%20NCT01271985. Consult: September 2019.
• Cardiovascular Diseases. WHO. In: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Consult: September 2019.
• Gaziano T.A., et al. Growing Epidemic of Coronary Heart Disease in Low- and Middle-Income Countries. Curr Problem Cardiol 2010; 35(2): 72-115.
• Zarghami M. Iranian Common Attitude toward Opium Consumption. Iran J Psychiatry Behav Sci 2015; 9(2): e2074.
• Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly Trial (SECURE). In: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02596126. Consult: September 2019.
• The International Polycap Study 3 (TIPS-3). In: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01646437. Consult: September 2019.

Zaragoza, a 9 de septiembre de 2019

López-Tricas, JM

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Zaragoza

En Mesopotamia (etimológicamente «tierra entre ríos [Tigris y Éufrates])», en las Leyes de la ciudad-estado sumeria de Eshnunna (1.800 años a. d. C.) se escribía: «si un perro enfermo [de rabia] muerde a un hombre y le causa la muerte, el dueño deberá pagar dos tercios de una mina de plata (40 shekels); si muerde a un esclavo y muere por esta causa, deberá pagar 15 shekels».[Shekels, transliterado al español como séquel, continúa siendo la moneda de Israel]

La rabia aparece referida en la literatura homérica  en la Iliada (aproximadamente 700 a. d. C.), Aquiles llama a Héctor perro rabioso.

Sin embargo, la primera descripción de la rabia se atribuye al médico italiano Girolamo Frascatoro, quien en1546, realizó una detallada anamnesis de la rabia: su incubación [tras la mordedura del animal rabioso] es insidiosa: la infección tarda en aparecer de 20 a 30 días, si bien, en algunos casos, se posterga hasta varios meses y, muy raramente, hasta un año. Cuando la enfermedad se manifiesta, el paciente no puede permanecer de pie ni tumbado, cada vez está más agitado, se araña y tiene una sed insoportable. La sed es angustiosa porque el enfermo rehúye el contacto con el agua (y cualquier otro líquido) y prefería morir de sed antes que beber o acercarse a cualquier líquido. Llegado a este estadio, la persona se vuelve rabiosa, mordiendo a otras personas, comienza a expulsar espuma por la boca, tuerce los ojos de modo dramático hasta que finalmente cae en un estado comatoso y expira.

Hasta no hace demasiado tiempo, el tratamiento, tras la mordedura de un animal del que se sepa o sospeche que esté rabioso, es la administración de un protocolo de vacunación consistente en la inyección de entre 14 y 21 inyecciones con diluciones decrecientes (las primeras con el virus de la rabia atenuado y muy diluido para que el paciente sintetice anticuerpos, pero no la enfermedad; y las últimas inoculaciones conteniendo elevados niveles de virus muy poco atenuados). Más recientemente, un grupo de investigadores adscritos al Wistar Institute of Anatomy and Biology, desarrollaron un programa menos engorroso, aunque igualmente eficaz, en el que solo se requieren de 4 a 6 inoculaciones.

Todavía no se comprende bien cómo el virus de la rabia desencadena la pléyade de síntomas que derivan indefectiblemente en la muerte de la persona infectada. Las pocas que han sobrevivido una vez que han debutado los síntomas, habían recibido al menos una dosis de vacuna; e incluso en estos casos han sufrido secuelas neurológicas permanentes. Tampoco está muy claro el mecanismo por el que la vacunación antirrábica ejerce su efecto.

Aun cuando muchos animales pueden transmitir la rabia, el perro es el principal, por el estrecho contacto con el hombre.

Los griegos denominaron a la enfermedad lyssa (locura); y los romanos usaban el término latino rabere (rabiar) de donde deriva la palabra actual. Antiguamente, se asociaba la rabia en los perros a la aparición en el firmamento de la estrella Sirius que forma parte de la constelación Canis, durante los meses de verano en el hemisferio norte. La creencia era que mientras la constelación Canis era visible en el cielo, los perros estaban especialmente expuestos a la enfermedad.

El virus de la rabia se transmite por la saliva que deposita el animal rabioso en la herida causada por la mordedura. Este hecho, hoy bien conocido, fue demostrado por G. Zinke (quien demostró que la saliva de un perro rabioso infectaba a un perro sano); y por Françoise Magendie y Gilbert Breschet (quienes demostraron que la inoculación de la saliva de un enfermo de rabia podía infectar a un perro sano).

El virus de la rabia se ha visualizado hace unas pocas décadas. Bajo la ampliación del microscopio electrónico tiene aspecto de bala. Pertenece al género de los rabdovirus (Rhabdoviridae), Su ácido nucleico es ARN.

El ácido nucleico monocatenario (ARN) está rodeado por una envoltura de glucoproteínas, glucolípidos y proteína-G. Gracias a los anticuerpos monoclonales y la técnica de inmunoensayo se ha podido estudiar con relativo detalle la estructura del virus de la rabia.

Los anticuerpos monoclonales podrían llegar a reemplazar no solo a los sueros antirrábicos de caballo o mulo en el tratamiento de las personas mordidas, sino ser útiles como herramienta diagnóstica.

¿Qué ocurre con el virus cuando ha penetrado en el organismo en la saliva de un animal (generalmente un perro) rabioso?

Estudios llevados a cabo en hámster recién nacidos deliberadamente infectados, han mostrado que el virus se multiplica en el interior de las células musculares próximas a la herida. Esta etapa de replicación genera una carga viral suficiente para desencadenar la infección. En ocasiones, la concentración de virus en la saliva puede ser suficientemente elevada para que se inicie la infección generalizada, sin necesidad de esta fase previa de multiplicación en las células musculares próximas a la herida.

Las partículas víricas penetran en las terminaciones nerviosas de la piel y progresan, en sentido retrógrado, por el axoplasma (citoplasma de los axones de las células nerviosas) hasta la médula espinal; y, desde allí, hasta el tronco cerebral en la base del cerebro. El virus, que ha penetrado en la médula espinal a través de las raíces dorsales, se mueve pasivamente a razón de unos 3mm por hora. Durante su desplazamiento va dejando partículas víricas en todos los ganglios que halla en su camino. Finalmente el virus llega al cerebro, donde se multiplica rápidamente. Desde allí, siguiendo los troncos nerviosos, el virus se expande por todo el cuerpo, sin excluir las glándulas salivares, desde donde contagiará a otro animal o al hombre mediante la mordedura.

Se desconoce porqué en algunas personas infectadas el período de latencia es de varias semanas, mientras en otras puede llegar a ser de varios meses.

Unos pocos países se hallan exentos de rabia: Australia, Antártida, Nueva Zelanda, Hawái, Irlanda, Inglaterra y los países escandinavos, excepto unas áreas fronterizas de Dinamarca con Alemania.

La susceptibilidad de los animales a la infección rábica es muy variable: mientras la mofeta, zarigüeya y la mayoría de las aves, son prácticamente resistentes, los felinos (incluidos los zorros) y el ganado son muy susceptibles. En este contexto, los perros y el hombre tienen una susceptibilidad intermedia.

En los perros el período de incubación suele durar de tres a seis semanas. Los primeros signos son un cambio de carácter del animal, seguido de inquietud (intenta ingerir moscas imaginarias) al mismo tiempo que se lame la herida de la mordedura. El animal se torna asustado y huidizo. Transcurridos entre tres y cinco días tras la aparición de los síntomas surge el síndrome paralítico, bien en forma furiosa o muda. En la versión furiosa el perro babea (pérdida de tono de la mandíbula inferior). Además se muestra muy inquieto (trata de morder los objetos en movimiento). A este estado le sigue una fase paralítica durante la que convulsiona. Por el contrario, en la manifestación muda, el animal se muestra adormilado y trata de esconderse.

En los animales salvajes la característica más llamativa es la pérdida de temor al hombre y animales de mayor tamaño. Esto se ha observado en zorros, chacales, mofetas y murciélagos. Cualquier animal que muerda sin provocación previa (excepción: la rata de ciudad) es muy probable que esté infectado con el virus de la rabia.

En Europa, desde comienzos del siglo XIX la infección rábica en los zorros aumentó drásticamente sin que se haya descubierto la razón para ello. De hecho, el zorro rojo fue el principal reservorio de rabia en el continente europeo, sobre todo la región circumpolar, desde donde la infección entre los zorros se extendió hacia el sur de Europa llegando a ser epidémica. Hasta la Segunda Guerra Mundial, la rabia mataba casi al 50% de la población zorruna. El problema se abordó añadiendo vacunas orales a los cebos para zorros. La estrategia fue un éxito; la prevalencia de rabia en la población de zorros en Europa ha disminuido a cifras residuales.

Bram Stoker escribió su célebre novela, Drácula, sobre las leyendas de vampiros y vampirismo en Transilvania, Rumanía. La creencia acerca de personas “inmortales” que abandonaban su sepulcro durante la noche para succionar sangre de personas vivas se extendió por toda Europa durante el siglo XVIII. En Meduenga, un pueblo cercano a Belgrado (Serbia) una comisión médica dictaminó en 1737 la exhumación de muchos cadáveres para aplicarles el tratamiento prescrito a los vampiros (por tales se tomaba a quienes se habían suicidado) consistente en clavarles una estaca de madera de fresno en el pecho. Esta práctica se generalizó a tal extremo que fue necesario decretar leyes para prohibir la mutilación post mortem del cuerpo de las personas que se suicidaban

Muy pronto se asoció a los vampiros con los murciélagos, aunque no se mencionan como tales en la novela de Bram Stocker).

Dos siglos antes de la novela de Bram Stocker, a principios del siglo XVI, el que fue primer obispo del Nuevo Mundo, Pedro Mártir de Antequera dejó escrito: …En muchos lugares, murciélagos no menores que tórtolas vuelan y atacan con furia [a los hombres] y con sus mordeduras venenosas les confieren a los afectados la locura. Descripciones similares se realizaron en la península de Yucatán (actual México) y las tierras de lo que hoy es Panamá.

La primera evidencia de que los murciélagos transmitían la rabia al morder se obtuvo ya en el siglo XX en la isla de Trinidad. Los nativos que movidos por el sofocante calor dormían a la intemperie sufrían con relativa frecuencia mordeduras, a veces imperceptibles, de murciélagos. Al cabo de unas seis semanas enfermaban de rabia, muriendo sin remedio.

Unos años antes ya se había evidenciado una relación entre las mordeduras del murciélago al ganado y la rabia paralizante.

La mayoría de los murciélagos contagiados de rabia mueren en pocas semanas, si bien algunos sobreviven el tiempo suficiente para expandir el virus a través de su saliva. De hecho, decenas de miles de reses de ganado mueren de rabia cada año en Latinoamérica. En casos aislados la rabia se ha transmitido sin intermediación de mordedura, siendo suficiente la presencia del virus en el polvo ambiental o en las secreciones desde donde penetran al depositarse sobre algún rasguño o herida menor. Se han producido casos aislados de rabia entre zoólogos que han trabajado en cuevas con murciélagos insectívoros.

Antes del advenimiento de la gnoseología médica moderna los tratamientos aplicados a los pacientes con rabia eran tan atrabiliarios como inútiles. La antigua tradición china recomendaba cinabrio (mercurio) y almizcle. Otro remedios eran: cenizas de hipopótamo, guano (excrementos de ave), o ajenjo.

En New York, en el año 1806, John M. Crous fue premiado con 1.000 dólares (una cantidad enorme de dinero para la época) por el tratamiento propuesto para la rabia: unas tabletas elaboradas a base de quijada de perro pulverizada, lengua desecada de potro recién nacido, y limaduras de cobre de un penique inglés acuñado durante el reinado de Jorge I.

En las áreas rurales de Norteamérica el ganado mordido por otros animales rabiosos se trataba con la denominada piedra del loco que eran cálculos biliares de un raro ciervo blanco.

La rabia fue la primera enfermedad para la que se desarrolló una vacuna. Louis Pasteur, en 1881, halló que el «veneno de la rabia» (el virus) se podía obtener a partir de los extractos pulverizados de cerebro y médula espinal de animales infectados. El descubrimiento crucial fue que por pases sucesivos del virus en conejos se obtenía finalmente un extracto que contenía una versión del virus con un breve período de incubación, de 5 a 7 días. El virus contenido en este extracto final era adecuado para la formulación de una vacuna.

La primera persona a la que se administró la vacuna antirrábica elaborada por Louis Pasteur fue Joseph Meister, conserje del Instituto Pasteur, tras haber sido mordidos por perros. Como recompensa a su atrevimiento se le otorgó el cargo de conserje vitalicio del Instituto Pasteur.

No obstante, la vacuna antirrábica de Pasteur tiene una deuda impagable con los experimentos llevados a cabo por Émile Roux. En ellos, había colocado en una estufa de incubación un frasco conteniendo un extracto de médula espinal de un conejo que había muerto por rabia inoculada experimentalmente. El objetivo inicial del experimento era conocer cuánto tiempo sobrevivía el virus (esto es, el extracto mantenía su infectividad). Pasteur modificó el protocolo añadiendo potasa por su efecto deshidratante y manteniendo el frasco a temperatura ambiente (la temperatura del laboratorio). La idea de Émile Roux fue preparar una serie de 21 a 28 inoculaciones a partir de la suspensión de médula espinal, comenzando por la que había permanecido en incubación durante 14 días (tiempo suficiente para haber perdido gran parte de su infectividad), y terminando por aquellas con períodos de incubación de solo 3 días (que mantenía gran parte de su capacidad infectiva). Las primeras inyecciones conferían inmunidad, mientras las últimas inoculaciones (las que mantenían casi íntegra su capacidad de infección) ya no desencadenaban la rabia. Este es el fundamento de la vacunación antirrábica. El objetivo de la investigación de las vacunas antirrábicas más recientes se dirige a disminuir el número de inoculaciones necesarias para lograr una protección adecuada.

En los comienzos el método Pasteur tenía riesgos si la preparación no se llevaba a cabo escrupulosamente. En algunas situaciones, el virus de la rabia mantenía su potencia y los vacunados contraían la rabia. De hecho, el propio Louis Pasteur fue acusado por Georges Clemanceau (quien fue por dos veces Presidente de la República francesa) de haber causado la rabia tras la vacunación de un niño de 10 años.

La nueva vacuna se sometió a un riguroso estudio en el bienio 1975-1976 en la sede del Instituto Pasteur de Teherán, Irán. El estudio fue dirigido por M. Bahmanyar. La vacuna se ensayó en personas que habían sido mordidas por lobos o perros de los que se tenía certeza que estaban rabiosos. Todas las personas mordidas fueron tratadas con suero antirrábico y seis inoculaciones de la nueva vacuna (6 inoculaciones en lugar de las 21 inyecciones requeridas según el esquema de vacunación clásico). Todavía más: en algunas personas la vacunación se demoró varios días desde la mordedura. Sin embargo, ninguna de las 45 personas que se estudiaron falleció de rabia. Esta vacuna se emplea actualmente de modo rutinario en numerosos países.

Existen varias vacunas antirrábicas. Las recomendadas por la Organización Mundial de la Salud son vacunas inactivadas, esto es, no pueden desencadenar la enfermedad. Son de tres tipos: (1) vacunas obtenidas en células diploides humanas; (2) vacunas purificadas de embrión de pollo; y (3) vacunas de células Vero.

Las vacunas más antiguas, variantes de la vacuna antirrábica desarrollada por Émile Roux y Louis Pasteur, elaboradas con tejido nervioso de animales con rabia, se han dejado de usar, excepto en algunos países de rentas bajas.

En España (septiembre 2019) existen dos vacunas antirrábicas:

• Rabipur® (GlaxoSmithKline Pharma): virus de la rabia inactivados cultivados en células embrionarias de pollo.
• Vacuna antirrábica Merieux® (Sanofi Aventis): virus de la rabia inactivados cultivados en células diploides humanas.

La profilaxis preexposición y la actuación tras la mordedura (postexposición) trascienden la intención divulgativa de este artículo.

Se considera que España es un país exento de rabia (tanto en animales domésticos como salvajes), excepción de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, en el norte del continente africano.

El problema de controlar la rabia en animales salvajes, desde zorros a murciélagos, es complejo. En los zorros se ha intentado mediante la administración de vacunas orales con virus inactivados contenidos en cabezas de pollo usadas como cebos. La población de murciélagos se ha intentado reducir mediante el uso de cebos con anticoagulantes (idéntico procedimiento que para matar a las ratas de ciudad). Sin embargo, los éxitos de éstos, y otros procedimientos, distan mucho de lo esperado.

Zaragoza, a 3 de septiembre de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

INDIA: SESIÓN EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN DE LA RABIA

Se estima que alrededor de 59.000 personas mueren cada año víctimas de la rabia, la mayoría en Asia y África; el 99% a consecuencia de la mordedura de perros rabiosos. Solo en India la mortandad anual por rabia es de unas 20.000 personas, de los que el 40% son niños. Aproximadamente 100 niños mueren de rabia cada día en el mundo. La Organización Mundial de la Salud se ha propuesto reducir a cero la incidencia de muertes por rabia en el año 2030.

El proyecto de la Organización Mundial de la Salud (Mission Rabies) se ensaya en Goa, el estado menos extenso de la Federación India. Está siendo desarrollado por dos organizaciones altruistas: Worldwide Veterinary Service, y Dogs Trust Worldwide.

El programa tiene un coste de $300,000 (trescientos mis dólares) anuales. Desde que se inició, en el año 2017, ha llevado a cabo la vacunación de aproximadamente 100.000 perros. El éxito es evidente si se tiene en cuenta los siguientes datos: en el estado indio de Goa, en el año 2014 se produjeron 15 muertes por rabia; ninguno, hasta ahora (agosto de 2019).

El programa cuenta con el apoyo financiero del gobierno local que aporta $70,000 anuales. La imagen de hombres vestidos con vistosas camisetas amarillas mientras persiguen perros es paradigmática del trabajo que se está realizando.

Las lluvias monzónicas, lejos de dificultar, facilitan la tarea, pues los perros se refugian de los intensos aguaceros y son más fáciles de atrapar para su vacunación.

Los perros son inmovilizados con una red. Tras sedarlos, se les inyecta la vacuna y se marca la frente del animal con pintura para evitar la revacunación. A pesar del ambicioso proyecto de la Organización Mundial de la Salud (erradicar las muertes por rabia en el año 2030), la mayoría de las personas participantes lo consideran utópico, a pesar de la eficacia del método (vacunación) en perros y personas. La metodología es conocida y está muy experimentada, pero la logística ya es otra cosa.

La erradicación de la rabia (más precisamente de las muertes por rabia) es una ambiciosa aspiración de salud pública. La única manera de evitar las muertes humanas es erradicar la rabia canina en los 120 países en que es endémica. Ello requiere dos cosas: eficacia organizativa y financiación.

El gobierno local del estado indio de Goa ha mostrado cómo se pueden conseguir resultados favorables a costes asumibles. Sin embargo, algunos miembros del gobierno central no consideran la erradicación de la rabia un asunto prioritario.

La experiencia, muy favorable, en Goa (India) espera sirva de ejemplo para extender el programa (Mission Rabies) a otras regiones del país, así como a otras naciones. El hecho objetivo es que la mejor manera de controlar, y eventualmente erradicar, la rabia es vacunar a los perros.

La rabia es la infección más letal conocida. El virus penetra en el organismo a través de la saliva cuando se produce una mordedura de un animal infectado. Desde las terminales nerviosas de la piel, el virus se desplaza a través de las fibras nerviosas en sentido retrógrado hasta el cerebro. En los humanos, cuando el virus alcanza el tronco cerebral, al cabo de un tiempo variable que oscila de semanas a meses, causa una serie de síntomas: xialorrea (salivación excesiva), convulsiones, ataxia (incoordinación de movimientos), intolerancia a la luz, al ruido e incluso al contacto con el agua. Una vez que debutan estos síntomas, la infección es indefectiblemente mortal. Sin embargo, una serie de inyecciones pueden frenar el viaje del virus y evitar la muerte.

Imagen de la izquierda: microfotografía del virus de la rabia en tejido cerebral de roedor (ampliación: 116.000 aumentos).

Imagen de la izquierda: las células cerebrales infectadas adoptan forma de pez. La mancha oscura con forma elíptica (superior derecha en la imagen) es un corpúsculo de Negri, un tipo de estructuras descritas por primera vez en el año 1903 por el médico italiano Adelchi Negri. Los cuerpos de inclusión de Negri aparecen en las células cerebrales infectadas por el virus rábico, si bien no en todos los casos, por lo que no se considera un signo patognomónico de la infección en los estudios histológicos post-mortem.

Alrededor del 15% de las personas infectadas sobreviven a la infección incluso tras desarrollar la sintomatología antes mencionada, si bien en todos los casos habían recibido al menos una dosis de vacuna, a pesar de lo cual sufren secuelas neurológicas permanentes. El paciente debe mantenerse aislado y atado a una cama (para evitar que muerda a quienes lo asisten). La muerte va precedida de convulsiones, intenso dolor y alucinaciones.

La rabia se describe en textos antiguos griegos, romanos y ayurvédicos. En estos escritos ya se menciona la saliva como ruta de contagio.

Nada cambió hasta que en el siglo XIX el microbiólogo francés Louis Pasteur desarrolló su vacuna contra la rabia. Visto bajo la ampliación del microscopio electrónico, el virus de la rabia remeda una bala.

Los científicos han conseguido diseñar una versión desactivada del virus al objeto de estudiar el funcionamiento cerebral. El virus viaja a través de las vías nerviosas saltando de sinapsis en sinapsis. Es, pues, una herramienta muy valiosa para cartografiar la complejidad cerebral.

El consenso entre los expertos es que si el nadir de vacunación en la población canina se logra mantener en un 70% durante un septenio, la variante (serotipo) del virus que prospera en los perros se extinguirá.

La integración de los perros como mascotas en sociedades desarrolladas no conlleva riesgo alguno, siempre y cuando se les someta a los programas de vacunación. En sociedades desarrolladas la rabia ha sido prácticamente eliminada, a excepción de algunos casos aislados por mordeduras accidentales de murciélagos y algunos otros animales no domésticos.

Una situación distinta se presenta en África, donde cada año miles de personas mueren víctimas de la rabia, casi siempre transmitidas por mordeduras de perros no vacunados.

En India los perros son muy aceptados por la comunidad, pero suelen vagar sin dueño, y, en consecuencia, sin control sanitario alguno. En muchas aldeas, los perros son de la comunidad, pero nadie se hace responsable de ellos.

Mientras en el mundo desarrollado la mayoría de los perros tienen dueños, considerándose incluso delictivo su abandono, en India gran parte de los perros son vagabundos, si bien la gente suele alimentarlos. Sin embargo, al carecer de dueños, no están vacunados. Por esta razón, los trabajadores de la Mission Rabies deben capturar estos perros callejeros para proceder a su vacunación, señalándolos después mediante pintura (que suele perdurar durante aproximadamente 1 semana, tiempo que dura cada redada) para evitar la revacunación.

La campaña de vacunación antirrábica masiva de cánidos es rentable: se estima que todos los perros de la India se podrían vacunar por menos de 90 millones de dólares, un cifra muy inferior a los alrededor de 490 millones de dólares que se invierten en tratar a las personas, niños mayoritariamente, que son mordidos por perros, de los que muchos precisan hospitalización, junto a su elevada mortandad.

La extensión global del proyecto que se está llevando a cabo en el estado indio de Goa requeriría la accesibilidad de la vacuna antirrábica oral. Europa occidental erradicó la rabia entre los zorros arrojando cebos con vacunas orales a partir de la década de 1990.

La vacuna oral también se ha ensayado en perros en Haití, con resultados favorables.

Un asunto que limita el éxito de la Mission Rabies en India es que los perros no se esterilizan, de modo que los vacunados tendrán camadas que deberán, a su vez, ser vacunados. En otras campañas, los perros son esterilizados y vacunados de modo simultáneo. Este es el enfoque más adecuado según Human Society International.

En India, al tiempo que la población se hace más urbana y rica, se vuelve más intolerante con los perros callejeros, tal como ha sucedido en los países con más elevados estándares de desarrollo.

Zaragoza, a 28 de agosto de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Imagen: arteritis de células gigantes (arteritis temporal)

Tanto la polimialgia reumática como la arteritis temporal (también denominada arteritis de células gigantes) son enfermedades autoinmunes diferentes, si bien, es frecuente su coexistencia en un mismo paciente.

Los afectados con polimialgia reumática o arteritis temporal deben recibir con prontitud un tratamiento con corticosteroides a fin de prevenir daños musculares (polimialgia reumática), o pérdida de visión o hemorragia cerebral (arteritis temporal).

La instauración de un tratamiento con corticosteroides (normalmente Prednisona) es primordial. Como es bien conocido, el tratamiento con dosis elevadas de Prednisona (y cualquier otro corticosteroide) ha de llevarse a cabo por un médico especialista en reumatología. El ajuste de la dosificación y el manejo de los efectos adversos son complejos.

Como el primer síntoma de ambas enfermedades es el dolor, muchas personas tratan de solucionarlo con analgésicos de libre dispensación, antes de buscar ayuda especializada, retrasando el diagnóstico y la consiguiente instauración de un tratamiento corticoide resolutivo.

Según el American College of Rheumatology, aproximadamente el 15% de quienes debutan con polimialgia reumática desarrollarán arteritis temporal; y casi la mitad de quienes inician un cuadro clínico de arteritis temporal sufrirán también polimialgia reumática. Esta circunstancia debe tenerse muy en cuenta tanto por los pacientes como por sus médicos.

Por fortuna, ambas afecciones autoinmunes responden de manera muy favorable y resolutiva a ciclos de tratamiento con corticoides (Prednisona es el corticosteroide más usado) administrados a dosis elevadas. De hecho, la Prednisona se utiliza en ocasiones para un diagnóstico exjubantibus (esto es, la respuesta favorable al tratamiento sirve como diagnóstico confirmatorio).

La polimialgia reumática tiene mayor prevalencia en mujeres de edad avanzada (> 70 años) y de raza blanca (caucasiana). Esta enfermedad se manifiesta muy raramente en personas de menos de 50 años. Se desconoce por qué el sistema inmune comienza a atacar al propio tejido conectivo (conjuntivo) del organismo. A falta de otra explicación se recurre a la genética como factor predisponente y desencadenante.

El diagnóstico es complejo porque la sintomatología es insidiosa: dolor y rigidez en caderas, muslos, cuello, brazos y hombros. Los dolores son más intensos por las mañanas, o tras períodos de inactividad. A esta sintomatología inicial le sigue otra, también inespecífica: debilidad, febrícula y anorexia. El diagnóstico, se ha escrito antes, es complejo y muchas veces se realiza tras descartar otras patologías más usuales, tales como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Lyme, vasculitis, alteraciones hormonales, e incluso tumores.

Tras el diagnóstico confirmatorio de polimialgia reumática, los pacientes deben ser monitorizados ante la posibilidad de que desarrollen arteritis temporal, para cuyo diagnóstico definitivo es imperativo realizar una biopsia de la arteria temporal.

La sintomatología de la arteritis temporal es más específica: cefalea en la región temporal a consecuencia de la inflamación de las arterias temporales. Otros síntomas incluyen: ausencia de pulso en la arteria temporal, sensibilidad del cuero cabelludo, alteraciones de la visión (amaurosis fugaz y diplopía), y claudicación mandibular durante la masticación. Hay también síntomas inespecíficos tales como fiebre, fatiga y dolor en brazos y piernas. La principal complicación es la hemorragia cerebral, con una incidencia del 20% aproximadamente de los pacientes. Un signo característico de la arteritis temporal es la visión de superficial de la arteria temporal (véase fotografía).

La Prednisona, prototipo de los corticosteroides, frena la evolución de ambas enfermedades (polimialgia reumática y arteritis temporal) en razón de su acción antiinflamatoria. Sin embargo, sus efectos adversos condicionan tanto a los médicos a la hora de pautar las elevadas dosis requeridas, como la aceptación de los enfermos.

Durante el tratamiento es recomendable monitorizar la función cardíaca y pulmonar, la hemoglobina glucosilada y la fortaleza ósea, mediante densitometrías. Esto último es muy importante dado que las mujeres añosas son el grupo de edad más susceptible de padecer estas enfermedades.

La Prednisona se sintetizó durante los estudios sobre la molécula de la Hidrocortisona, el primer corticosteroide de síntesis que evidenció mayor potencia antiinflamatoria que los esteroides naturales. La eficacia antiinflamatoria de los dos nuevos corticosteroides, Prednisona y Prednisolona, se estudió mediante ensayos clínicos auspiciados por los National Institute of Health de Estados Unidos. Tras los resultados favorables, el laboratorio Squibb (hoy día: Bristol Myers Squibb) tomó la decisión de añadir a tanques de fermentación Hidrocortisona por valor de $100,000 (una cifra impresionante para la década de 1950). La apuesta fue rentable: el primer año de su comercialización (1955) la Prednisona generó unas ganancias para el laboratorio de más de 20 millones de dólares. Durante algunos años se comercializaban tanto Prednisona como Prednisolona. Tras el hallazgo de que la Prednisolona era el metabolito de la Prednisona, aquél dejó de usarse en clínica. [Lectura recomendada: Herzog H.L., et al. New anti-arthritic steroids. Science 1955; 121:176].

[Lectura recomendada: Frey B.M., Frey F.J. Clinical Pharmacokinetics of Prednisone and Prednisolone. Clin Pharmacokinet 1990; 19: 126-46].

La incidencia y gravedad de los efectos adversos de la Prednisona (y del resto de los corticosteroides) dependen de la dosis prescrita y la duración del tratamiento. Una misma dosis total de corticosteroide es menos yatrogénica si se administra en una tanda breve que si se hace durante más tiempo.

Los efectos adversos más significativos durante la terapia prolongada son la supresión adrenal y un síndrome tipo Cushing. [Harvey Cushing fue un prestigioso cirujano norteamericano. Recomendamos la  lectura de su biografía: «Harvey Cushing: A Life in Surgery» escrito por Michael Bliss, y publicado en 2005 por la editorial Oxford University Press].

Durante los tratamientos prolongados a dosis antiinflamatorias los efectos adversos más comunes son: intolerancia a la glucosa, osteoporosis, acné vulgar, y una alteración de gravedad variable en el balance electrolítico (debido a supresión adrenal de hormonas mineralocorticoides). En los niños se puede producir un retraso del crecimiento. En muchos pacientes se puede observar alteraciones de la función mental, sin llegar a cuadros de psicosis. Las ulceraciones gastrointestinales son mucho menos comunes de lo que se creía tiempo ha. Debido a la acción inmunosupresora, se pueden enmascarar procesos infecciosos durante el tratamiento glucocorticoide, al mismo tiempo que un retraso en la curación de heridas. La lista detallada de potenciales efectos adversos es muy amplia y trasciende el objetivo de este texto de divulgación.

Una alternativa al tratamiento con corticosteroides es Tocilizumab (RoActemra®), anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la interleucina-6. Se comercializó en España en el año 2009 con las siguientes indicaciones: (a) artritis reumatoide; (b) artritis reumatoide juvenil (idiopática); y (c) enfermedad de Castleman (un tipo de desorden linfoproliferativo).

Bibliografía recomendada:

• Paul-Pletzer K. Tocilizumab: blockade of interleukin-6 signalling pathway as a therapeutic strategy for inflammatory disorders. Drugs Today 2006; 42: 559-76.
• Oldfield V., et al. Tocilizumab: a review of its use in the management of rheumatoid arthritis. Drugs 2009; 69: 609-32.
• Shetty A., et al. Tocilizumab in the treatment of rheumatoid arthritis and beyond. Drug Des Devel Ther 2014; 8: 349-64.

Zaragoza, a 23 de agosto de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza