Es una de las cuatro vitaminas liposolubles (A, D. E y K). La principal manifestación clínica de la carencia de vitamina A es la xeroftalmia o nictalopía.
El déficit de vitamina A es especialmente grave si coexiste (suele ser usual) con deficiencia de la ingesta proteica. El aporte nutricional de vitamina A se consigue mediante una nutrición correcta y equilibrada, siendo los alimentos más ricos en esta vitamina: productos lácteos, hígado, huevos y todas las verduras de raíz y hoja; además de los suplementos farmacéuticos conteniendo vitamina A en su composición.
El término xeroftalmia (nictalopía) o «ceguera nocturna» es la incapacidad de ver en condiciones de baja luminosidad. Casi indefectiblemente la causa es el déficit de vitamina A. Muchos niños de las regiones más desfavorecidas de países con bajos estándares socioeconómicos se quedan acurrucados cuando oscurece. Virtualmente quedan ciegos, más allá del ocaso.
Esta condición clínica era conocida desde tiempos antiguos. En el Papiro de Eber (homónimo de Georg Maurice Ebers quien lo adquirió a mercaderes egipcios en 1873) se recomienda cocer hígado, filtrar el sobrenadante y, empapado en una torunda, aplicarlos sobre los ojos. El remedio es excelente ya que a través del conducto nasal-lacrimal la vitamina A presente en el extracto hepático, se difunde de manera sistémica.
La medicina tradicional china, griega y romana recomendaban la ingesta de hígado (Corpus Hippocraticum, Alejandría, alrededor de 300 a.C.).
Duddell en 1727 creyó hallar una relación entre determinadas enfermedades sistémicas como el sarampión y la «ceguera nocturna». Sin embargo, fue Bergen quien alrededor de 1754 estableció una clara relación entre la deficiente alimentación y la xeroftalmia.
Bampfield, cirujano de la marina inglesa experimentó con lascars (personas del subcontinente indio que trabajaban en los buques europeos de la Compañía de Indias Orientales desde el siglo XVI hasta comienzos del siglo XX. Hacia 1814 describió dos formas de «ceguera nocturna»: la que denominó idiopática y la escorbútica (porque solía afectar a personas con escorbuto- déficit grave de vitamina C).
Experimentos de Franςoise Magendie en perros.-
En el año 1816 el fisiólogo francés Franςoise Magendie alimentó a varios perros con una dieta muy restrictiva, a base de pan (con gluten), almidón y azúcar o aceite de oliva. Su propósito era demostrar la imperiosa necesidad del aporte de nitrógeno en la dieta. Observó que los perros alimentados con esta restrictiva dieta desarrollaban úlceras en la córnea, signo de xeroftalmia.
Alrededor de 1850, David Livingston, médico y misionero escocés, descubrió en sus viajes africanos a personas de algunas tribus con una sintomatología que remedaba a la de los perros de Magendie.
Los trabajos experimentales de Magendie atrajeron el interés de Joseph Brown, quien los dio a conocer más allá del ámbito francófono al publicarlos en la revista médica Edinburgh Journal of Medical Science, insistiendo en la importancia de la dieta en el desarrollo de la queratomalacia.
El oftalmólogo escocés William Mackenzie publicó en el año 1830 el texto A practical treatise on the diseasess of the eye en el que se refiere a la xeroftalmia con la expresión latina «conjunctiva arida», denominando miocefalón (etimológicamente «cabeza de pájaro») a un estadio de la queratomalacia, en la que un pequeño nudillo del iris sobresale a través de membrana perforada y adelgazada de la córnea.
En el mismo año, 1830, von Ammon denominó «xerosis conjuntivae» a este mismo estadio de la queratomalacia.
[La queratomalacia es la forma más grave de la xeroftalmia].
Uno de los más importantes signos clínicos oculares para la detección de la deficiencia de la vitamina A es la acumulación de células epiteliales sobre la conjuntiva bulbar («mancha de Bitot», que sería usado durante mucho tiempo como criterio diagnóstico en los estudios de campo). Aun cuando Bitot reivindicó haber sido el primero en describir este signo clínico, el verdadero mérito se ha de atribuir a Hubbener, médico ruso durante la Guerra de Crimea. En 1860, un año después de concluida la contienda, Hubbener registró en soldados y prisioneros de guerra lo que describió como parches secos de degeneración epitelial sobre la parte externa del epitelio conjuntival de la que se desprendían escamas cerosas, relacionándolo con la «ceguera nocturna».
En la actualidad, la «ceguera nocturna» solo se observa en algunas regiones muy deprimidas de países pobres. Tal vez la primera descripción en estas áreas de deba a Gama Lobo en 1866, entre los hijos de los esclavos negros en plantaciones de Brasil.
Algunos años más tarde, en 1904, el oftalmólogo japonés M. Mori notificó casos a los que dio el nombre vernáculo de hikan. Al igual que otras observaciones de trataba de xerosis de la conjuntiva que evolucionaba hasta queratomalacia, con una mayor prevalencia entre niños de 2 a 5 años que vivían en regiones pobres en las que su alimentación se sustentaba en el arroz, cebada, frijol y vegetales. En cambio, el hikan no se observaba entre los niños de comunidades de pescadores, probablemente porque ingerían aceite de pescado.
Mientras la xeroftalmia y queratomalacia era relativamente común en el sur y este de Asia, solo se manifestaba de modo muy esporádico en Europa y Norteamérica.
Parinaud en 1881 fue el primero en teorizar un mecanismo para explicar la «ceguera nocturna»: se producía un retraso en la regeneración del pigmento retiniano, la rodopsina («púrpura visual») previamente identificado por Ewal y Kühne en 1878. La rodopsina absorbe de modo muy eficiente la radiación solar en un estrecho rango alrededor de los 500nm de longitud de onda. [1nm = 10-9 metros].
Finalmente Jensen en 1903 demostró de manera indubitada que la xeroftalmia se podía curar incluyendo en la dieta leche de vaca. Con ello no solo se resolvía la patología ocular, sino que desparecía lo que denominó «características médicas indiferenciadas», un aspecto sobre el que la medicina apenas ha profundizado.
Un interesante estudio fue llevado a cabo por Bloch entre niños de orfelinatos de Dinamarca, antes y durante la Primera Guerra Mundial. Eran tiempos en los que la mayoría de la mantequilla obtenida de la ganadería vacuna danesa se exportaba a Alemania debido a su elevado precio. Las comunidades más pobres de Dinamarca recurrían a suero de leche, desprovisto de grasa, junto a gachas de avena y sopa de cebada. Cuando se añadía leche entera en la alimentación de estos niños el problema de la xeroftalmia se resolvía rápidamente.
1913: dos grupos de investigación estadounidenses, Osborne y Mendel (universidad de Yale), junto con McCollum y Davis (universidad de Wisconsin) descubrieron que determinadas grasas animales contienen una sustancia esencial tanto para el crecimiento como para prevenir la xeroftalmia. McCollum se refería a esta sustancia como grasa soluble A, si bien tras la introducción por Casmiro Funk del concepto de vitamina, pasó a denominarse vitamina A. Durante la década de 1960, la International Association of Pure and Applied Scientists se sugirió el epíteto retinol, haciendo notar así su trascendencia en la función de la retina.
Steenbock en 1919 (universidad de Wisconsin) mostró que el β-caroteno (pigmento de color amarillento) de los vegetales estimulaba el crecimiento de animales de experimentación (ratas). Muy poco tiempo después, Zilva y Miura establecieron un test para determinar la actividad de vitamina A en los alimentos; este test se siguió usando durante varias décadas. No obstante, una reacción más sencilla era la reacción entre vitamina A (no los β-carotenos) con tricloruro de antimonio («reacción de von Euler»). La actividad de la vitamina A de mide por la intensidad de la coloración azul de dicha reacción.
Los cambios patológicos de la vitamina A se deben a la queratinización de los tejidos en muchos sistemas orgánicos, entre ellos los ojos.
Diversos investigadores (Uyemura, en Japón, Pillat, oftalmólogo austriaco, mientras ejercía en las provincias del norte de China) describieron numerosos casos de queratomalacia entre soldados cuya alimentación se reducía a arroz, maíz y mijo. Algunas de estas personas experimentaban cambios de la piel, a los que Pillat refería como dermomalacia.
Alrededor del año 1925 se observó en animales de experimentación (ratas) que la deficiencia de vitamina A desencadenaba disqueratosis (alteración de la piel). Esta observación quedó relegada hasta que en el año 1959 un dermatólogo berlinés, Gunter Stüttgen demostró que el palmitato de retinol, administrado por vía sistémica, inhibía el crecimiento en ratas de tumores inducidos por exposición a benzopirenos (productos carcinogénicos). Sin embargo, la aplicación tópica del palmitato de retinol no ejercía beneficio alguno. Stüttgen descubrió que el efecto terapéutico [del retinol] requería activación metabólica previa en el hígado (de ahí la ineficacia de su aplicación tópica). El asunto interesó al laboratorio Hoffmann-La Roche que diseñó un extenso ensayo clínico usando uno de los principales metabolitos del retinol, denominado Tretinoína, el cual, a diferencia del retinol, sí se mostraba clínicamente útil en aplicación tópica en una amplia variedad de patologías dermatológicas. Su único inconveniente es que el beneficio terapéutico viene precedido de irritación, hecho no siempre entendido ni aceptado por los pacientes. En 1969 se mostró que la Tretinoína era eficaz frente al acné vulgar.
Actualmente la Tretinoína se prescribe también para la leucemia promielocítica con notable eficacia (el 75% de los pacientes tratados están libres del tumor al cabo de 5 años del tratamiento). Aun cuando no se conoce el mecanismo de acción, se ha observado que el medicamento restaura la funcionalidad de las células precursoras de los granulocitos.
Isotretinoína, isómero geométrico de la Tretinoína, es tan eficaz como la Tretinoína, acaso con un margen de seguridad más amplio.
Todos estos medicamentos están ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS durante el embarazo, ya que son muy teratógenos.
El trabajo fundamental de purificación, desciframiento de la estructura molecular y síntesis química de los carotenos y la vitamina A fue realizado por Paul Karrer (moscovita de nacimiento, suizo por ascendencia) galardonado con el Premio Nobel de Química en 1937 por la purificación de la vitamina A, el β-caroteno, así como sus investigaciones sobre las flavinas, específicamente la vitamina B2 (Riboflavina). Sus trabajos, en este campo, se iniciaron con el estudio de los pigmentos amarillos β-carotenos. Dedujo en 1930 su estructura química y su biotransformación en el organismo en vitamina A. Sus investigaciones también abarcaron a la vitamina C, confirmando la estructura química que ya había propuesto Albert von Szent-Györgyi unos años antes. Más tarde estudió también las vitaminas E y B2 (identificó la lactoflavina como parte del complejo que constituye la vitamina B2).
[El Premio Nobel de Química fue otorgado a Paul Karrer ex aequo Norman Haworth, en este caso por sus investigaciones sobre la bioquímica de los carbohidratos y la vitamina C].
Otto Isler (en Hoffmann La Roche) logró la síntesis completa de la vitamina A en el año 1947.
Unos años antes, en 1935, George Wald, a la sazón en la universidad de Harvard, identificó el retinal, la forma fisiológicamente activa del retinol. De hecho sus descubrimientos de la bioquímica de la visión fueron reconocidos con la concesión del Premio Nobel de Fisiología o Medicina en el año 1967. Compartió el galardón con Ragnar Granit y Keffer Hartline.
George Wald, neoyorquino de nacimiento, pero hijo de inmigrantes judíos, identificó la presencia de vitamina A (retinol) en la retina. Durante algún tiempo trabajó en el laboratorio de Paul Karrer, Zúrich, Confederación Helvética. En el año 1953 se le condecoró con el Lasker Award de la American Public Research Association. [Los premios de la Fundación Albert and Mary Lasker son conocidos como los «nobel americanos», en muchas ocasiones, tal como en el caso de George Wald, precursores de la concesión de los Premios Nobel].
Los simposios científicos sobre los problemas oftalmológicos vinculados a déficits de vitamina A se iniciaron en el año 1958, todos auspiciados por la international Vitamin A Consultative Group (IVACG). Los más trascendentes fueron el decimosexto que se desarrolló en Chiang Rai, Tailandia; y el que tuvo lugar en Montreal (Canadá) en 1981 en el contexto de la Conferencia sobre Micronutrientes.
Los textos más influyentes sobre vitamina A y xeroftalmia son:
- McLaren D.S. (1963). Malnutrition and the eye.
- McLaren D.S. (1980). Nutritional Ophtalmology.
- Sommer A. (1982). Nutritional blindness: xerophtalmia and keratomalacia.
A partir de 1960 la Organización Mundial de la Salud se involucró en el problema de la xeroftalmia y queratomalacia por déficit nutricional, iniciándose un amplio estudio de campo en más de cincuenta países para estimar la magnitud del problema. Uno de los hallazgos de estos estudios fue que la condición clínica de xeroftalmia cuadruplicaba la mortalidad infantil en relación con los niños malnutridos sin afectación ocular. En la actualidad la UNICEF (United Nations Children’s Fund) suministra más de cien millones de cápsulas de vitamina A cada año para los distintos programas en curso.
Desde hace tiempo se acumula evidencia de que deficiencias sub-clínicas de vitamina A se asocian con un incremento de mortalidad, con mayor incidencia en niños con sarampión.
El fracaso de muchos programas para erradicar este problema infantil se ha de atribuir a la falta de interés político. Desde el punto de vista científico su solución es muy simple.
Zaragoza, 6 de noviembre de 2020
Dr. José Manuel López Tricas
Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria
Farmacia Las Fuentes
Zaragoza