Imagen: arteritis de células gigantes (arteritis temporal)
Tanto la polimialgia reumática como la arteritis temporal (también denominada arteritis de células gigantes) son enfermedades autoinmunes diferentes, si bien, es frecuente su coexistencia en un mismo paciente.
Los afectados con polimialgia reumática o arteritis temporal deben recibir con prontitud un tratamiento con corticosteroides a fin de prevenir daños musculares (polimialgia reumática), o pérdida de visión o hemorragia cerebral (arteritis temporal).
La instauración de un tratamiento con corticosteroides (normalmente Prednisona) es primordial. Como es bien conocido, el tratamiento con dosis elevadas de Prednisona (y cualquier otro corticosteroide) ha de llevarse a cabo por un médico especialista en reumatología. El ajuste de la dosificación y el manejo de los efectos adversos son complejos.
Como el primer síntoma de ambas enfermedades es el dolor, muchas personas tratan de solucionarlo con analgésicos de libre dispensación, antes de buscar ayuda especializada, retrasando el diagnóstico y la consiguiente instauración de un tratamiento corticoide resolutivo.
Según el American College of Rheumatology, aproximadamente el 15% de quienes debutan con polimialgia reumática desarrollarán arteritis temporal; y casi la mitad de quienes inician un cuadro clínico de arteritis temporal sufrirán también polimialgia reumática. Esta circunstancia debe tenerse muy en cuenta tanto por los pacientes como por sus médicos.
Por fortuna, ambas afecciones autoinmunes responden de manera muy favorable y resolutiva a ciclos de tratamiento con corticoides (Prednisona es el corticosteroide más usado) administrados a dosis elevadas. De hecho, la Prednisona se utiliza en ocasiones para un diagnóstico exjubantibus (esto es, la respuesta favorable al tratamiento sirve como diagnóstico confirmatorio).
La polimialgia reumática tiene mayor prevalencia en mujeres de edad avanzada (> 70 años) y de raza blanca (caucasiana). Esta enfermedad se manifiesta muy raramente en personas de menos de 50 años. Se desconoce por qué el sistema inmune comienza a atacar al propio tejido conectivo (conjuntivo) del organismo. A falta de otra explicación se recurre a la genética como factor predisponente y desencadenante.
El diagnóstico es complejo porque la sintomatología es insidiosa: dolor y rigidez en caderas, muslos, cuello, brazos y hombros. Los dolores son más intensos por las mañanas, o tras períodos de inactividad. A esta sintomatología inicial le sigue otra, también inespecífica: debilidad, febrícula y anorexia. El diagnóstico, se ha escrito antes, es complejo y muchas veces se realiza tras descartar otras patologías más usuales, tales como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Lyme, vasculitis, alteraciones hormonales, e incluso tumores.
Tras el diagnóstico confirmatorio de polimialgia reumática, los pacientes deben ser monitorizados ante la posibilidad de que desarrollen arteritis temporal, para cuyo diagnóstico definitivo es imperativo realizar una biopsia de la arteria temporal.
La sintomatología de la arteritis temporal es más específica: cefalea en la región temporal a consecuencia de la inflamación de las arterias temporales. Otros síntomas incluyen: ausencia de pulso en la arteria temporal, sensibilidad del cuero cabelludo, alteraciones de la visión (amaurosis fugaz y diplopía), y claudicación mandibular durante la masticación. Hay también síntomas inespecíficos tales como fiebre, fatiga y dolor en brazos y piernas. La principal complicación es la hemorragia cerebral, con una incidencia del 20% aproximadamente de los pacientes. Un signo característico de la arteritis temporal es la visión de superficial de la arteria temporal (véase fotografía).
La Prednisona, prototipo de los corticosteroides, frena la evolución de ambas enfermedades (polimialgia reumática y arteritis temporal) en razón de su acción antiinflamatoria. Sin embargo, sus efectos adversos condicionan tanto a los médicos a la hora de pautar las elevadas dosis requeridas, como la aceptación de los enfermos.
Durante el tratamiento es recomendable monitorizar la función cardíaca y pulmonar, la hemoglobina glucosilada y la fortaleza ósea, mediante densitometrías. Esto último es muy importante dado que las mujeres añosas son el grupo de edad más susceptible de padecer estas enfermedades.
La Prednisona se sintetizó durante los estudios sobre la molécula de la Hidrocortisona, el primer corticosteroide de síntesis que evidenció mayor potencia antiinflamatoria que los esteroides naturales. La eficacia antiinflamatoria de los dos nuevos corticosteroides, Prednisona y Prednisolona, se estudió mediante ensayos clínicos auspiciados por los National Institute of Health de Estados Unidos. Tras los resultados favorables, el laboratorio Squibb (hoy día: Bristol Myers Squibb) tomó la decisión de añadir a tanques de fermentación Hidrocortisona por valor de $100,000 (una cifra impresionante para la década de 1950). La apuesta fue rentable: el primer año de su comercialización (1955) la Prednisona generó unas ganancias para el laboratorio de más de 20 millones de dólares. Durante algunos años se comercializaban tanto Prednisona como Prednisolona. Tras el hallazgo de que la Prednisolona era el metabolito de la Prednisona, aquél dejó de usarse en clínica. [Lectura recomendada: Herzog H.L., et al. New anti-arthritic steroids. Science 1955; 121:176].
[Lectura recomendada: Frey B.M., Frey F.J. Clinical Pharmacokinetics of Prednisone and Prednisolone. Clin Pharmacokinet 1990; 19: 126-46].
La incidencia y gravedad de los efectos adversos de la Prednisona (y del resto de los corticosteroides) dependen de la dosis prescrita y la duración del tratamiento. Una misma dosis total de corticosteroide es menos yatrogénica si se administra en una tanda breve que si se hace durante más tiempo.
Los efectos adversos más significativos durante la terapia prolongada son la supresión adrenal y un síndrome tipo Cushing. [Harvey Cushing fue un prestigioso cirujano norteamericano. Recomendamos la lectura de su biografía: «Harvey Cushing: A Life in Surgery» escrito por Michael Bliss, y publicado en 2005 por la editorial Oxford University Press].
Durante los tratamientos prolongados a dosis antiinflamatorias los efectos adversos más comunes son: intolerancia a la glucosa, osteoporosis, acné vulgar, y una alteración de gravedad variable en el balance electrolítico (debido a supresión adrenal de hormonas mineralocorticoides). En los niños se puede producir un retraso del crecimiento. En muchos pacientes se puede observar alteraciones de la función mental, sin llegar a cuadros de psicosis. Las ulceraciones gastrointestinales son mucho menos comunes de lo que se creía tiempo ha. Debido a la acción inmunosupresora, se pueden enmascarar procesos infecciosos durante el tratamiento glucocorticoide, al mismo tiempo que un retraso en la curación de heridas. La lista detallada de potenciales efectos adversos es muy amplia y trasciende el objetivo de este texto de divulgación.
Una alternativa al tratamiento con corticosteroides es Tocilizumab (RoActemra®), anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la interleucina-6. Se comercializó en España en el año 2009 con las siguientes indicaciones: (a) artritis reumatoide; (b) artritis reumatoide juvenil (idiopática); y (c) enfermedad de Castleman (un tipo de desorden linfoproliferativo).
Bibliografía recomendada:
- Paul-Pletzer K. Tocilizumab: blockade of interleukin-6 signalling pathway as a therapeutic strategy for inflammatory disorders. Drugs Today 2006; 42: 559-76.
- Oldfield V., et al. Tocilizumab: a review of its use in the management of rheumatoid arthritis. Drugs 2009; 69: 609-32.
- Shetty A., et al. Tocilizumab in the treatment of rheumatoid arthritis and beyond. Drug Des Devel Ther 2014; 8: 349-64.
Zaragoza, a 23 de agosto de 2019
Dr. José Manuel López Tricas
Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria
Farmacia Las Fuentes
Zaragoza