Es un avance importante para muchos pacientes: inyecciones mensuales para controlar la infección por VIH, que sustituyan la toma diaria de varios medicamentos por vía oral, aunque formulados en un único preparado farmacéutico.
La Food and Drug Administration estadounidense (US-FDA) autorizó el 21 de enero (2021) Cabenuva® y Vocabria® (Cabotegravir) siguiendo criterios de urgencia (Fast Track y Priority Review). Cabenuva® es una inyección de liberación retardada que se administra con periodicidad mensual. Vocabria® se formula para uso por vía oral. ViiV Healthcare comercializará ambos medicamentos para pacientes infectados con VIH-1.
La falta de adherencia terapéutica de la toma diaria del medicamento puede dar lugar al desarrollo de cepas resistentes. Es un problema importante, sobre todo en zonas con elevada prevalencia, en las que existen limitaciones de disponibilidad y falta de concienciación acerca del cumplimiento riguroso del tratamiento prescrito. Además las personas que han de tomar la medicación oral diaria están expuestas a estigmatización social.
Cabenuva® es una combinación de Cabotegravir y Rilpivirina. Cada fármaco se inyecta por separado.
La seguridad y eficacia de Cabenuva® se estableció mediante dos ensayos clínicos (ATLAS y FLAIR) abiertos (se permite la inclusión de nuevos participantes tras iniciarse el estudio) y multicéntrico. Para la valoración de los resultados se utilizó el criterio de «no-inferioridad». Los participantes en ambos estudios (en los que obviamente no existió grupo placebo) continuaban mostrando supresión virológica al final de cada estudio (dos años), sin que se produjesen cambios relevantes en el recuento de linfocitos T-CD4+, la estirpe celular más afectada por la infección por VIH-1. [ATLAS es el acrónimo de Antiretroviral as Long-Acting Supression; y FLAIR es el acrónimo de First Long Acting Injectable Regimen].
Los efectos adversos notificados durante los ensayos clínicos con Cabenuva® fueron: fiebre (pirexia), fatiga, cefalea, mialgias y artralgias, náusea, alteraciones del sueño, vértigo y eritema. El criterio para el tratamiento con Cabenuva® es carga viral baja (50 copias de VIH-1-ARN/ml).
Otro estudio clínico mostró que la administración bimensual mostraba una eficacia similar a la inyección mensual. En base a estos hallazgos, el fabricante (ViiV Health) prevé solicitar la aprobación de Cabenuva® para administración bimensual.
Contrariamente a lo que pueda parecer, la formulación inyectable mensual (incluso bimensual, llegado el caso) plantea problemas de adherencia terapéutica frente a la toma diaria de preparaciones farmacéuticas orales. Es difícil extrapolar la praxis de los ensayos clínicos a la cotidianeidad.
A priori, las inyecciones mensuales pueden ser muy útiles en personas que requieran la asistencia de otras para la toma regular de su medicación.
Cabenuva® es adecuado para infectados con niveles casi indetectables del virus, una situación no extrapolable a quienes tienen cargas virales superiores e inestables.
Rilpivirina (Edurant®) es un inhibidor no-nucléosido de la enzima retrotranscriptasa, desarrollado por Janssen Sciences Ireland UC. Inhibe la retro-transcripción del ARN vírico en ADN.
Recomendamos la lectura de: Miller CD., et al. Rilpivirina: a new addition in the anti-HIV-1 armamentarium. Drugs Today 2011; 47: 5-15.
Cabotegravir, un inhibidor de la enzima integrasa, desarrollado por ViiV Healthcare. [La enzima integrasa cataliza la inserción del ADN (que resulta de la transcripción inversa del ARN vírico) en el genoma de los linfocitos T-CD4+. Este proceso es un requerimiento para la infección crónica.
Así pues, los dos medicamentos (Rilpivirina y Cabotegravir) actúan sobre dos etapas trascendentes en la replicación del VIH-1: retro-transcripción (de ARN en ADN), e integración del ADN en el genoma del linfocito T-CD4+.
La administración inyectable es un oxímoron farmacológico: los medicamentos persisten en sangre durante períodos prolongados, ofreciendo protección adicional, pero también una mayor propensión al surgimiento de cepas resistentes.
Los pacientes que opten por el tratamiento inyectable deberán ser monitorizados de manera más estricta, un escenario complejo en estos tiempos de pandemia [covid-19].
Un problema adicional es el coste del tratamiento, unos $4,000 (cuatro mil dólares) mensuales tras unos $6,000 durante el primer mes de tratamiento. El tratamiento, obviamente, deberá estar subvencionado. Esta diferencia se debe a la necesidad de administrar durante 1 mes Vocabria® (Cabotegravir) junto a Rilpivirina (Edurant®) per os, al objeto de valorar la tolerancia antes de iniciar el tratamiento con Cabenuva® (formulación inyectable de ambos principios activos.
Canadá y la Agencia Europea del Medicamento aprobaron Cabenuva® y Vocabria® en marzo y diciembre de 2020, respectivamente.
Algunos países (35) continúan restringiendo la entrada, y aún más la permanencia, a personas infectadas por VIH-1, situación que se delata por la presencia de medicamentos antirretrovirales en los equipajes. Para estas personas, un tratamiento mensual (o bimensual) puede representar una importante ventaja que les permita ocultar su condición clínica.
Zaragoza, a 28 de enero de 2021
Dr. José Manuel López Tricas
Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria
Farmacia Las Fuentes
Zaragoza